Diagnosticul imagistic al bolii ischemice

Boala cardiovasculară ischemică este una dintre cele mai frecvente afecțiuni întâlnite în practica medicală.

Ischemia este definită ca reducerea fluxului sangvin la nivelul unui țesut din cauza blocării vaselor de sânge ce îl irigă, determinând oxigenarea insuficientă a țesutului respectiv. Boala ischemică cardiovasculară poartă și numele de boală ischemică coronariană, coronarele fiind arterele care irigă mușchiul cardiac, blocarea lor determinând aportul scăzut de oxigen și mai târziu necroza țesutului miocardic (miocard neviabil).

În mod normal, inima se contractă și se dilată pentru a permite oxigenarea și cantitatea de flux sangvin la nivelul întregului organism. Dacă arterele coronare au diametrul îngustat de placă aterosclerotică (depunere de lipide, colesterol și calciu în peretele vasului)  sau sunt blocate de un cheag de sânge, necesarul de oxigen la nivel cardiac crește (arterele coronare nu mai permit oxigenarea adecvată a mușchiului cardiac, iar acesta, prin activitatea sa continuă, necesită o cantitate crescândă de nutrienți). Pentru a putea compensa fluxul scăzut de oxigen, inima își mărește viteza de contracție, crescând pulsul și totodată, necesarul de oxigen.

Placa aterosclerotică crește cu timpul în dimensiuni, provocând îngustarea și scăderea progresivă a fluxului sangvin la nivel cardiac, pe când trombii (cheagurile) determină oprirea bruscă a fluxului sangvin în porțiunea echivalentă segmentului de coronară pe care îl blochează (tocmai de aceea durerea din infarctul miocardic acut este bruscă, „ca o gheară”).

Factorii de risc în boala coronariană sunt următorii:

  • Vârsta: bărbații >45 ani și femeile >55 ani
  • Sexul masculin
  • Fumatul
  • Diabetul zaharat
  • Hipertensiunea arterială
  • Hipercolesterolemia
  • Moștenirea genetică
  • Obezitate
  • Stilul de viață sedentar
  • Stresul și factorii psihosociali

Diagnosticul bolii cardiace ischemice este foarte important în parcursul medical al unui pacient: fie că este vorba despre boala coronariană ischemică sau despre infarctul miocardic acut, diagnosticul trebuie să fie pus corect și rapid. Următoarele metode de diagnostic sunt cele mai utilizate la momentul actual:

I. Ecografia cardiacă de repaus si stres

Ecografia de stres este o ecografie efectuată în condiții de stres fizic, în general înaintea și secundar efortului fizic, pentru a demonstra anormalitățile peretelui cardiac sau prezența bolii cardiace ischemice. Cu ajutorul ecografiei se pot evalua forma, dimensiunile și mișcările inimii și valvelor cardiace.

Efortul fizic reprezintă utilizarea sub supraveghere medicală a benzii de alergat sau a bicicletei de interior. În cazul pacienților care nu pot avea o activitate fizică, „stresul” poate fi obținut pe cale farmacologică (administrarea dobutaminei și a vasodilatatoarelor) sau cu ajutorul pacemakerului (în cazul pacienților care au implantat un asemenea dispozitiv).

Ecografia este efectuată înaintea stresului, fiind evaluată activitatea mecanică a inimii în mod normal. Evaluarea post-stres poate să demonstreze o ischemie accentuată sau anormalități nevizualizate în cadrul ecocardiografiei pre-stres.

Indicațiile ecografiei de stres sunt următoarele:

Diagnosticul bolii coronariene ischemice

  • Evaluarea riscului de ischemie în cazul pacienților cunoscuți cu boala coronariană
  • Identificarea zonei de ischemie
  • Identificarea riscului preoperator
  • Identificarea afecțiunilor valvelor cardiace
  • Durere în piept la efort fizic sau la repaus

Contraindicațiile ecografiei de stres sunt:

  • Infarct miocardic acut în ultimele 48h
  • Pericardită acută sau miocardită
  • Stenoză aortică severă simptomatică
  • Aritmii incontrolabile
  • Disecție acută de aortă

II. Angiografie coronariană sau Coronarografia

Este o metodă de diagnostic invazivă, ce presupune montarea unui cateter la nivelul unei artere de dimensiune medie-mare, spre exemplu artera femurală sau artera radială, și introducerea acestuia progresiv pănâ în inimă- cateterul este introdus retrograd până ajunge în atriul și ventriculul stângi. 

Angiografia coronariană poate fi folosită nu doar ca test diagnostic ci și ca o metodă de tratament, putându-se introduce stenturi cu balonaș utilizate în cardiologia intervențională (spre exemplu, dacă se demonstrează o îngustare aterosclerotică la nivelul coronarelor, se poate introduce un stent -o plasă metalică de dimensiuni reduse care se deschide la nivelul arterei îngustate cu ajutorul unui balonaș, lărgind diametrul vasului de sânge și restabilind un flux sangvin corespunzător).

După introducerea cateterului, va fi injectată o substanță de contrast ce va permite evaluare arterelor- în special a coronarelor; după introducerea substanței de contrast se vor obține imagini în dinamică prin tehnica denumită fluoroscopie (imaginile sunt obținute cu ajutorul razelor X, diferența dintre radiografie și fluoroscopie fiind că în cea din urmă putem surprinde inima în mișcare. Radiografia este o poză, pe cand fluoroscopia este un videoclip).

Coronarografia este o metodă invazivă și, de aceea, cel mai frecvent se indică după ce există o serie de teste non-invazive (scintigrafia, ecografia cardiaca) care să arate sau să confirme o ischemie miocardică. Însă întotdeauna indicația de efectuare a coronarografiei este decisă de medicul cardiolog, în funcție de criteriile și recomandările stabilite prin Ghidurile europene în vigoare.

Indicațiile principale ale efectuării angiografiei coronariene sunt:

Diagnosticul și tratamentul bolii arteriale coronariene

  • Anevrismele de aortă abdominală sau toracică
  • Disecția de aortă
  • Anevrisme de artere coronare
  • Boală vasculară periferică- claudicația intermitentă
  • Malformații vasculare

Contraindicații:

  • Obezitate morbidă
  • Sarcină- excepția este hemoragia intratabilă ce pune la risc viața mamei
  • Alergie la substanța de contrast
  • Pacienții cu insuficiență renală
  • Pacienții cu coagulopatii- tulburări de coagulare

III. Scintigrafie miocardică (cu Sestamibi)– analiza modernă care identifică cu acuratețe ischemia cardiacă

Scintigrafia cu Sestamibi este utilizată pentru diagnosticul afecțiunilor cardiace, paratiroidiene sau ale glandei mamare și este obținută prin injectarea intravenoasă a substanței Technetium-m99-Sestamibi.

99m-Tc-Mibi are o distribuție dependentă de:

  • Fluxul sangvin la nivelul inimii
  • Activitatea și distribuția mitocondriilor

Mitocondriile sunt componente ale celulei- cu rol foarte important în furnizarea energiei; acestea mai sunt denumite și uzinele energetice ale celulei. Lipsa activității mitocondriilor se poate traduce prin ischemie la nivelul celulelor respective.

Dacă inima este perfuzată (vascularizată) normal, pe scintigrafie va apărea o acumulare importantă de radiotrasor la nivelul inimii (se acumulează direct proporțional cu cantitatea de sânge care ajunge la inimă). În schimb, dacă există fie un blocaj al arterelor coronare, fie o porțiune ischemică (la care nu ajung nici sângele și nici oxigenul), cantitatea de radionuclid prezentă pe scintigrafie va fi semnificativ diminuată, semnalând o problemă la nivelul miocardului. Scintigrafia poate fi efectuată atât în condiții de stres, cât și în condiții de repaus.

Scintigrafia o investigație imagistică non-invazivă, care oferă claritate în ce privește viabilitatea (dacă mușchiul inimii este încă funcționabil) și perfuzia mușchiului inimii (gradul de oxigenare).

Scintigrafia miocardică și coronarografia sunt investigații diferite, atât ca mod de obținere a imaginilor, cât și ca proces de realizare. Ordinea în care se fac este decisă de către medicul specialist. Însă, cu cât există mai multe date despre afecțiunea coronariană a unui pacient, cu atât medicul este mai pregătit să intervină și să ia decizii informate.

Principalele indicații ale scintigrafiei sunt:

  • Evaluarea fracției de ejecție a ventriculului stâng (atât în repaus cât și la stres)
  • Diferențierea între ischemia reversibilă și cea ireversibilă
  • Diferențierea ischemie-infarct cardiac

Contraindicatii ale scintigrafiei sunt:

  • Sarcina
  • Infarct miocardic acut sau sindrom coronarian instabil (din ultimele 24 ore)
  • Boala pulmonară obstructivă severă cu simptome de “wheezing”
  • Bloc atrio-ventricular de grad II sau III, fără un pacemaker funcțional
  • Boală de nod sinusal (disfuncție sinusală)

Diagnosticul bolii coronariene ischemice

IV. Angio-CT

Angio-CT-ul este o investigație minim  invazivă care combină CT-ul cu injectarea intravenoasă a unei substanțe de contrast speciale pentru a demonstra afecțiuni la nivelul vaselor de sânge.

Angio-CT-ul coronarian este utilizat în principal pentru a determina dacă la nivelul coronarelor s-au acumulat plăci de ateroscleroză, care în timp duc la boala coronariană ischemică. Această investigație poate, de asemenea, să demonstreze prezența unui cheag de sânge sau malformații ale arterelor coronare.

Cu ajutorul Angio-CT-ului se pot descoperi:

  • anevrisme (dilatarea unui vas de sânge care se poate rupe)
  • ateroscelroza vaselor de sânge
  • vase de sânge lezate de ischemie, rupturi, boli autoimune denumite vasculite
  • cheaguri de sânge formate la nivelul piciorului (spre exemplu în urma unei operații dificile la nivelul membrului inferior) care au călătorit la nivelul plămânului
  • malformații arterio-venoase

Contraindicațiile Angio-CT-ului sunt:

  • reacție anafilactică severă la substanța de contrast
  • insuficiență cardiacă decompensată
  • instabilitate hemodinamică
  • infarct miocardic acut
  • insuficiență renală

V. Rezonanță magnetică nucleară (RMN)

RMN-ul cardiac este o metodă imagistică non-invazivă care permite evaluarea viabilității și perfuziei (fluxul de sânge) inimii. RMN-ul poate necesita injectarea intravenoasă a substanței de contrast.

În mod normal, în cadrul RMN-ului se evaluează funcția cardiacă, anormalități ale peretelui cardiac și perfuzia cardiacă pe timp de stres. Utilizarea substanței de contrast (Gadolinium) poate să demonstreze fie necroza cauzată de începutul unui infarct miocardic acut, fie o cicatrice veche produsă de un infarct miocardic mai vechi. În cazul unui infarct miocardic acut, testarea pe timp de stres este contraindicată.

Principalele utilizări are RMN-ului cardiac sunt:

  • Boala ischemică coronariană
  • Malformații cardiace- atât la copii, cât și la adulți
  • Afecțiuni cardiace ereditare- cardiomiopatia dilatativă sau cardiomiopatia hipertrofica
  • Afecțiuni ale valvelor cardiace (valva mitrală, valva tricuspidă, valva pulmonară, valva aortică)

Contraindicațiile RMN-ului sunt:

  • Dispozitive implantabile cum ar fi pacemakere, defibrilatoare implantabile, implanturi cohleare, dispozitive de resincronizare cardiacă
  • Implanturi dentare
  • Piercing-uri
  • Corpi străini intraoculari
Metodă de diagnostic imagisticInvazivitate *Indicații principale
RMNNUBoală ischemică coronariană
Malformații cardiace
Afecțiuni cardiace ereditare
Afecțiuni ale valvelor cardiace
SCINTIGRAFIE MIOCARDICĂNUDiferențierea între ischemie reversibilă și ischemie ireversibilă
Diferențierea ischemie-infarct
Evaluarea fracției de ejecție a ventriculului stâng
Diagnosticul bolii coronariene ischemice 
ANGIOGRAFIE CORONARIANĂDADiagnosticul și tratamentul bolii arteriale coronariene
Anevrismele de aortă abdominală sau toracică
Disecția de aortă
Anevrisme de artere coronare
Boală vasculară periferică- claudicația intermitentă
Malformații vasculare 
ECOGRAFIA DE STRESNUDiagnosticul bolii coronariene ischemice
Evaluarea riscului de ischemie în cazul pacienților cunoscuți cu boala coronariană
Identificarea zonei de ischemiei la identificarea riscului preoperator
Identificarea afecțiunilor valvelor cardiace
Durere în piept la efort fizic sau la repaus  
ANGIO-CTNUAnevrisme vasculare
Prezența aterosclerozei
Leziuni ale vaselor de sânge

*Invazivitate = utilizarea unor instrumente care necesită abordarea pielii prin tăiere sau înțepătură, putând lăsa o cicatrice.

Evoluția metodelor de diagnostic permite utilizarea celei mai bune investigații în funcție de simptomele pacientului. Scintigrafia miocardică, ecografia de stres, RMN-ul miocardic, Angio-CT-ul, angiografia coronariană sunt toate investigații moderne și utile în practica medicală actuală. Utilizarea lor cu precădere în diagnosticul bolilor în care sunt recomandate le crește specificitatea.

La Gauss Clinics efectuam urmatoarele investigatii pentru diagnosticul bolilor cardiace si vasculare:

  • ecografie cardiaca repaus si stres
  • ecografie cardiaca Doppler
  • ecografie Doppler pentru membre inferioare si superioare
  • ecografie Doppler pentru artere coronare
  • scintigrafie miocardica de stres si repaus (intr-o singura zi, 4 ore)
  • scintigrafie pentru diagnosticul amiloidozei cardiace

Avem expertiza in realizarea a peste 2000 de scintigrafii miocardice de-a lungul timpului, cu importanta deosebita in stabilirea tipului de tratament si a interventiilor terapeutice in cazuri cu diverse grade de complexitate.

Programari telefon la:

Te programăm ASTĂZI la scintigrafie miocardică! Contactează-ne pentru detalii.

Telefon programări: 0754 561 945