Detecția ganglionului santinelă în neoplasmul mamar.

Definiții:

Neoplasmul mamar reprezintă cel mai frecvent tip de cancer înregistrat în rândul femeilor, în prezent, conform statisticilor de la nivel global: 23% dintre toate tipurile cancer și principala cauză de deces în 14% dintre cazuri.

Ganglionul limfatic santinelă (GLS) reprezintă primul ganglion dintr-o rețea limfatică corespunzătoare unei regiuni anatomice care drenează lichidul limfatic provenind de la tumora primară. Astfel, acesta reprezintă prima “stație” în care celulele canceroase diseminează pe cale limfatică. De la nivelul acestui ganglion, lichidul limfatic drenează către vasele limfatice aferente și alți ganglioni.

Nicio tehnică imagistică nu este suficient de specifică pentru a identifica metastazele nodulilor limfatici atunci când cancerul se află în primele etape de dezvoltare (I sau II), dar biopsia de GLS reprezintă o metodă sigură de screening a ganglionilor axilari și de identificare a tumorilor metastatice sau micrometastatice din rețeaua limfatică regională.

Cartografierea și biopsia GLS a devenit o tehnică de rutină în managementul tratamentului neoplasmului de sân, contribuind la dezvoltarea unor proceduri chirurgicale mai puțin invazive și reducerea ratei de morbiditate prin limitarea indicației de limfadenectomie totală. 

Anterior, decizia legată de limfadenectomia ganglionilor axilari era influențată de localizarea și dimensiunile tumorii primare. Astfel, înlăturarea tuturor ganglionilor limfatici axilari reprezenta principala abordare chirurgicală și era asociată cu o incidență crescută de apariție a complicațiilor postoperatorii, precum limfedemul brațului, reducerea mobilității brațului, risc crescut de infecții. 

Statusul ganglionilor axilari reprezintă cel mai important indicator prognostic pentru pacienți diagnosticați cu cancer mamar invaziv aflat în stadii incipiente.

Acuratețea stadializării ganglionilor limfatici este esențială, atât pentru diagnosticul prognostic în primele etape de dezvoltare a cancerului mamar, cât și pentru managementul tratamentului, având ca scop limitarea diseminării neoplasmului.

Factori de risc ai cancerului mamar.

• Modificabili: 
  • Indicele de masă corporală: Asocierea este dată de concentrația crescută de estrogen din circulație sintetizat de la nivelul țesuturilor adipoase. Femeile care cresc în greutate după instalarea menopauzei sunt supuse unui risc mai mare de dezvoltare a cancerului mamar.
  • Consumul de alcool: S-a demonstrat o prevalență crescută a cancerului la pacienții care consumă în mod regulat alcool. Una dintre ipoteze susține faptul că produsii toxici/carcinogeni (radicalii liberi) rezultați în urma metabolismului alcoolului interferează cu activitățile mitocondriale ale celulelor glandei mamare și a ADN-ului acestora.
  • Terapia hormonală: Pentru femeile intrate la menopauză, conform unui studiu realizat pe două grupuri de femei (placebo și un grup care a primit terapie hormonală bazată pe estrogeni și progesteron) s-a demonstrat o incidență crescută a cancerului mamar în rândul femeilor care au primit terapie (de până la 26%), comparativ cu grupul placebo. Cancerul mamar a fost asociat, de asemenea, cu durata terapiei cu hormoni.
  • Exercițiul fizic regulat: S-a dovedit a fi un factor de protecție. Femeile care sunt mai active din punct de vedere fizic beneficiază de o scădere a riscului de până la 25-30% în dezvoltarea cancerului mamar, spre deosebire de cele care sunt sedentare.

• Nemodificabili:
  • Vârsta: Majoritatea femeilor care sunt diagnosticate cu cancer mamar au vârsta cuprinsă între 55-64 de ani, având o medie a vârstei de 62 ani. Riscul de dezvoltare a cancerului mamar în următorii 10 ani crește odată cu vârsta.
  • Densitatea țesutului mamar: Densitatea glandei mamare este definită de densitatea țesutului fibroglandular evidențiat la examenele imagistice care poate fi împărțită în patru categorii:

• glanda mamară este predominant alcătuită din țesut adipos
• glanda mamară prezintă zone dispersate de țesut fibroglandular
• glanda mamară prezintă imagini heterogene, dense și pot ascunde zone de mase
• glanda mamară poate avea densitatea extrem de crescută, având o reducere semnificativă a sensibilității mamografiei
  • Istoricul reproductiv: Femeile care au avut prima naștere la o vârstă înaintată sau sunt nulipare au un risc crescut de dezvoltare a cancerului mamar.
  • Istoric de leziuni ale sânului în antecedente: Hiperplazii atipice, carcinom lobular în situ.
  • Radioterapie la nivelul toracelui: Femeile care au beneficiat de radioterapie înainte de vârsta de 30 de ani pentru afecțiuni precum limfomul Hodgkin au risc crescut de dezvoltare a cancerului mamar.
  • Genetica:

• istoric familial de cancer: Unul sau mai multe cazuri de cancer diagnosticate înainte de vârsta de 50 de ani, precum cancer ovarian, cancer mamar al bărbaților, cancer pancreatic, cancer de prostată etc.
• mutații genetice ale genelor BRCA1 și BRCA2: Aceste mutații genetice specifice sunt asociate cu un risc crescut de până la 45-90% de dezvoltare a cancerului mamar pe toată durata vieții. Aceste mutații genetice sunt responsabile de 5-10% dintre toate cazurile de cancer mamar diagnosticate.

Indicațiile pentru biopsia GLS sunt:

Absolute:

• Tumoră de grad T1 sau T2
• Carcinomul ductal in situ cu indicație de mastectomie
• Vârsta înaintată
• Obezitate
• Cancerul mamar al bărbaților

Relative:

• Tumoră de grad T3 sau T4
• Cancer mamar cu caracter inflamator
• Tumoră multifocală sau multicentrica
• Diagnostic antecedent sau biopsia excizională a sânului
• Chirurgia sânului de cauză non-oncologică în antecedente

Localizarea și biopsia GLS reprezintă în prezent procedura standard de stadializare a ganglionilor limfatici axilari la pacienți diagnosticați cu cancer mamar. Această procedură a înlocuit metoda clasică, de rutină, de limfadenectomie totală axilară la pacienți cu carcinoame în stadii incipiente identificate la biopsie cu confirmarea ulterioară a absenței metastazelor nodulilor limfatici axilari la examenul histopatologic.

Limfadenectomia axilară totală este tratament standard pentru pacienții  identificați cu ganglioni axilari pozitivi (metastaze prezente) deoarece prezintă un risc mai mare pentru dezvoltarea metastazelor la distanță. De asemenea, este folosită pe scară largă în managementul pacienților la care ganglionul santinelă nu a fost identificat intraoperator, dar pentru care statusul de incertitudine devine problematic.

Pacienții cu rezultat negativ la examen histopatologic al biopsiei de GLS axilar, folosită ca metodă de rutină, nu necesită limfadenectomie totală axilară.

Biopsia GLS a scăzut drastic ratele morbidității, ca urmare a limitării indicatiei de limfadenectomie totală axilară.

Localizarea și biopsia GLS.

Include o combinație de tehnici:

-injectarea unui radiotrasor împreună cu un colorant  sau substanță fluorescentă

-scintigrafie preoperativă

-gamma-probe ghidată intraoperator

-rezecția GLS identificată anterior pe scintigrafie

Cartografierea limfoscintigrafică cu ajutorul unui radiotrasor preoperator este recomandată datorită potențialului și beneficiilor pe care le oferă legate de acuratețea stabilirii gradului de diseminare al tumorii și reducerea morbidității.

Prin efectuarea limfoscintigrafiei se identifică bazinul limfatic către care drenează atât tumora primară, cât și numărul total de ganglioni santinelă.

Radiofarmaceuticele utilizate:

Agenți radiologici folosiți pentru biopsia ghidată scintigrafic sunt izotopi 99mTC (technetium), împreună cu albumina nanocoloidala. Radiotrasorul ideal trebuie să aibă un tranzit rapid până la ganglionul santinelă și o retenție îndelungată la nivelul grupei axilare respective.

În general, drenajul, distribuția și cleareance-ul particulelor coloidale radioactive de către sistemul limfatic variază și depinde de dimensiunea particulei. Particulele de mici dimensiuni sunt drenate și eliminate primele și permit vizualizarea scintigrafică imediată a ganglionului santinelă, în timp ce particulele de mari dimensiuni au avantajul unei retenții prelungite la nivelul ganglionului santinelă, ceea ce permite identificarea intraoperatorie a acestuia în ziua următoare, fiind eliminate cel mai târziu din rețeaua limfatică.

Tehnica de injectare a radiofarmaceuticului:

Tehnicile de administrare a radiotrasorului utilizate la Gauss Clinics in colaborare cu medicul chirurg sunt:

• peritumoral
• subdermal
• periareolar
• intradermal
• subareolar

Toate aceste unghiuri de abordare s-au dovedit a fi utile în identificarea cu precizie a GLS.

Un avantaj major al puncției intravenoase superficiale ar fi că este ușor de efectuat, însă este mult mai dureroasă decât cea peritumorală. Utilizarea puncției peritumorale necesită o investigare corectă, efectuarea unor teste imagistice, precum și un istoric medical cunoscut, mai ales dacă tumora este nepalpabilă la examenul clinic.

Avantajul injecției peritumorale constă în îmbunătățirea detecției GLS extra-axilari și posibilitatea administrării unui volum mai mare de radiotrasor.

După mai bine de 20 de ani de studii și practică este admis faptul că ambele tehnici de abordare sunt eficiente și pot fi complementare.

Combinarea celor două tehnici, adică cea superficială și profundă, poate îmbunătăți detecția GLS și, în același timp, diminuează rezultatele fals-negative. Zona în care a fost administrat radiotrasorul poate fi masată pentru a îmbunătăți drenajul acestuia.

Efectuarea limfoscintigrafiei.

Testarea imagistică se recomandă înaintea efectuării oricărei proceduri chirurgicale deoarece există o variabilitate a drenajului limfatic la fiecare pacient în parte de la sân către zonele axilare și extraaxilare.

Scintigrafia este o metodă eficientă de observare a gradului de absorbție a radiotrasorului la nivel nodulilor din orice zona adiacentă tumorii, îmbunătățind identificarea tuturor ganglionilor relevanți și localizând toti ganglionii santinelă.

Achiziția de imagini la Gauss Clinics. 

Etapa vasculară/dinamică: Această etapă se efectuează în cazul tuturor pacienților, oferind imagini precoce a drenajului limfatic și informații importante cu privirea la localizarea ganglionului santinelă. Achiziția de imagini începe imediat după administrarea oricăror tipuri de injectări a radiotrasorului.

Etapa planară/statică: Se recomandă achiziția de imagini la 15-30 minute, 1 oră și în cazuri excepționale la 2-4 ore de la momentul administrării radiotrasorului, iar dacă este necesar la 18-24 ore. 

Este recomandată scanarea în cel puțin două, preferabil în trei ipostaze: plan anterior, 45 grade oblic-anterior și lateral.

Indicațiile de utilizare SPECT în detecția GLS:

-imposibilitatea vizualizării GLS pe scintigrafia convențională planară

-obezitatea pacientului

-prezența nodulilor santinelă extra-axilari

-drenaj limfatic dificil de caracterizat

La Gauss Clinics, pacienta va fi chemată pentru delimitarea pe piele cu markerul semipermanent a ganglionului santinelă identificat prin limfoscintigrafie. Marcajul trebuie păstrat până la accesul în spital. Pacienta va primi rezultatele interpretate de medicii din clinică în cel mai scurt timp, mergând ulterior cu acestea la spital.

Bibliografie:

Detectia ganglionului santinelă în melanomul cutanat.

Ce este melanomul cutanat?

Melanomul reprezintă o afecțiune neoplazică cu o incidență aflată în continuă creștere în rândul populației generale.

Factorii de risc principali în apariția melanomului sunt: 

• antecedente de arsuri solare
• expunerea îndelungată la radiații UV
• piele deschisă la culoare (fenotip păr roșcat sau blond)
• istoric familial de melanom ( transmitere genetică).

Prognosticul melanomului localizat este în general favorabil și se reduce semnificativ în prezența metastazelor regionale (ganglioni limfatici) și distante.

Aproximativ 20% dintre pacienți diagnosticați cu melanom cu o grosime Breslow mai mare de 1 mm, prezintă și metastaze la nivelul nodulilor limfatici regionali, iar riscul de diseminare crește cu extinderea leziunii.

Examenul clinic al nodulilor limfatici nu are valoare predictivă, iar metastazele de mici deminsiuni sunt dificil de identificat prin intermediul metodelor imagistice. De aceea, examenul histopatologic este foarte important.

Melanomul drenează, în prima etapă, către un nodul limfatic regional specific. Acesta este numit nodul limfatic santinelă care prin definiție reprezintă prima “stație” de drenaj a tumorii primare în care diseminează celulele canceroase. De aici, lichidul limfatic este drenat și către ceilalți noduli limfatici din același pat limfatic localizat în proximitatea melanomului. Astfel, celulele neoplazice vor fi prezente în prima etapă, la nivelul ganglionului santinelă.

Prin urmare, statusul ganglionului santinelă reflectă statusul general al rețelei limfatice din care face parte. Scopul biopsiei de nodul santinelă devine, în acest sens, identificarea metastazelor într-un stadiu incipient al afecțiunii neoplazice.

Un melanom poate să dreneze lichidul limfatic în unul sau mai multe bazine limfatice, caz des întâlnit în localizarea melanomului la nivelul medianei trunchiului, sau în regiunea capului și a gâtului.

Limfoscintigrafia s-a dovedit a fi o metodă eficientă în identificarea a cel puțin a unui ganglion limfatic santinelă la aproape toți pacienții și poate identifica numărul și localizarea acestora (cartografiere).

Grosimea Breslow este cel mai important factor care determină indicația pentru biopsie de nodul santinelă. Indicele Breslow caracterizează gradul de invazie al neoplaziei localizată la regiunea cutanată.

Indicații ale biopsiei de ganglion santinelă la pacienți cu melanom (includ, dar nu se limitează, la următoarele):

• Melanom invaziv cu grosime Breslow > 1mm
• Pacienți cu melanom având grosime Breslow < 1 mm, dar cu următoarele criterii de selecție: 

• ulcerație prezentă la nivelul leziunii
• o rată a diviziunii mitotice crescută (=rată de proliferare a celulelor canceroase)
• regresia leziunii cu dovadă documentată anterioara a grosimii >=1 mm
• regresie de până la 50-75% a întregii leziuni pigmentare

Datorită ratei crescute de supraviețuire de care pacienții beneficiază de pe urma MLST-1 (= multicenter selective lymphadenectomy trial-1/ limfadenectomie multi centrată selectivă), biopsia de nodul santinelă se recomandă pentru melanom, având o grosime Breslow de valoare intermediară cuprinsă între 1.2-3.5 mm.

Contraindicații:

• Melanom primar și satelitoză (hiperplazia celulelor gliale). Acești pacienți se află deja în stadiul III de diseminare a afecțiunii neoplazice, iar informațiile oferite de biopsia ganglionului santinelă nu va schimba prognosticul sau abordarea terapeutică.
• Pacienții care au melanom de grosime semnificativă au de obicei un prognostic slab și un risc ridicat de diseminare la distanță, documentată paraclinic. 
• La pacienți cu o grosime mică a melanomului, riscul de diseminare ganglionară se află sub 5% și nu se recomandă biopsia de ganglion santinelă (grosime<1 mm sau melanom in situ)
• Stare generală deteriorată
• Comorbidități asociate
• Complianța scăzută a pacientului
• Diseminare la distanță (invazie neoplazică sistemică sau metastaze ale ganglionilor limfatici evidențiate la examenul clinic sau ecografie).

Biopsia de nodul santinelă este mult facilitată dacă localizarea melanomului se află la nivelul extremităților sau a trunchiului. În regiunea capului și a gâtului, gradul de dificultate al procedurii este mult ridicat din cauza drenajului limfatic și a anatomiei mult mai complexe de la acest nivel.

Cu toate acestea, s-a demonstrat o rată de succes de identificare a nodulului santinelă de până la 95.2%, care poate fi mult îmbunătățită cu ajutorul limfoscintigrafiei preoperatorii SPECT și utilizarea intraoperatorie a gamma-probe.

Avantaje ale biopsiei ganglionului santinelă.

• reprezintă o procedură de acuratețe superioară în ceea ce privește identificarea metastazelor de dimensiuni foarte mici care nu sunt vizibile la ecografie sau ultrasonografie
• are valoare predicativa deosebit de importantă, un exemplu foarte concludent regăsindu-l în cazul pacienților cu leziuni de dimensiuni cuprinse între 1-4 mm:
  • în medie, o singură persoană din 10 va avea un risc de mortalitate crescut dacă biopsia de ganglion santinelă este negativă
  • aproximativ 3 persoane din 10 sunt supuși riscului de deces dacă biopsia de ganglion santinelă este pozitivă

Pacienții cu biopsie pozitivă de ganglion santinelă pot fi înrolați ori propuși pentru studii clinice de tratamente noi.

Dezavantaje ale biopsiei ganglionului santinelă

• scopul procedurii nu este tip de curativ, ea este utilizată pentru stadializarea neoplaziei. In cazul în care biopsia este pozitivă pentru nodul santinelă se recomandă rezecția nodulilor limfatici regionali, cel puțin în cazul pacienților cu o grosime Breslow mai mare de 1 mm (control regional al neoplaziei.

Informațiile obținute din stadializare sunt de importanță critică pentru abordarea și deciziile legate de terapiile adjuvante.

• complicațiile apar rar, în 4%-10% dintre cazuri: limfedem, serom, reacții alergice.

Procedeul de detecție a ganglionului santinelă în melanom, la Gauss Clinics.                                                                                                                                                         

Administrarea radiofarmaceuticului.

Injecția cu radiotrasor se realizează, de regulă, în jurul tumorii primare sau pe fiecare parte a centrului exciziei lezionale, în patru sau mai multe puncții.

Dacă melanomul este localizat în regiunea capului și a gâtului este recomandat ca radiofarmaceuticul să fie injectat în patru doze egale (la 3,6,9 și 12 ore), în jurul leziunii primare datorită complexității drenajului limfatic, în multiple zone ganglionare de la acest nivel.

În melanomul localizat la nivelul trunchiului se recomandă cel puțin patru injecții cu radiotrasor, iar în melanomul localizat la nivelul unei extremități se recomandă câte o injecție atât pe partea medială, cât și laterală a tumorii primare pentru a urmări în mod cât mai fidel drenajul limfatic al acesteia din zona respectivă.

Injecția subcutantă trebuie evitată deoarece drenajul limfatic de la melanomul cutanat nu poate fi urmărit. Distanța dintre locul puncției și leziune/tumoră nu trebuie să depășească 1 cm.

Radiofarmaceuticul este drenat de la locul puncției prin vasele limfatice și se acumulează la nivelul nodului santinelă prin fagocitoză realizată de macrofage sau prin retenție, dacă particula este de dimensiuni mari. 

În țările europene, radiofarmaceuticul de elecție este Tc-99m legat la albumina serica umană nanocoloidală, având particule de dimensiuni mici și intermediare (5-80 nm). Particulele mai mari de 200 nm se drenează greu și rămân de obicei la locul puncției.

La Gauss Clinics se realizează achiziții de imagini dinamice și statice cu pacientul poziționat în decubit timp de aproximativ 20 de minute:

Etapa dinamică:

Pentru pregătirea acestei etape, radiotrasorul este injectat atunci când pacientul se află deja în decubit dorsal. 

Această etapă are loc la scurt timp după injectarea radiotrasorului și este utilă întrucât un pasaj limfatic care drenează direct către un nodul limfatic poate să indice către acest nodul ca fiind nodulul santinelă, indiferent de localizarea sa.

Achiziția de imagini realizată imediat după injectarea radiotrasorului poate fi utilă în identificarea posibililor noduli santinelă localizați în imediata vecinătate a tumorii primare și în diferențierea nodulilor santinelă de nodulii secundari localizați în același pat limfatic.

Se recomandă o achiziție dinamică, timp de 10-20 minute cu o captură pe minut. Cu toate că pregătirea și efectuarea acestei etape durează mult timp, ea este utilă pentru a facilita analiza și interpretarea imaginilor.

Etapă statică timpurie:

În această etapă se realizează imagini statice planare, în plan anteroposterior și lateral, cu o durată de 5 minute. Această etapă este parcursă pentru a diferenția nodulii santinelă de noduli ai aceleiași rețele limfatice, care sunt secundari acestuia în drenajul limfatic. În melanomul localizat la nivelul trunchiului. De regulă, se realizează imagini statice bilaterale ale regiunii axilare, trunchiului și regiunilor inghinale.

Urmează o perioada de așteptare de 40 minute, după care pacientul va fi chemat pentru o nouă achiziție de imagini. Aceasta investigatie se finalizează cu delimitarea cu markerul semipermanent pe piele a ganglionului santinelă identificat prin limfoscintigrafie. Pacientul va primi rezultatele interpretate de medicii din Gauss Clinics în cel mai scurt timp cu care va merge ulterior la spital.

Etapa statică târzie:

Se efectuează  imagini statice planare, anteroposterioare și laterale la fiecare 3-5 minute (la o oră sau la 3 ore de la injectarea radiotrasorului) pentru a identifica toți nodulii santinelă relevanți și pentru a fi marcați pe suprafata pielii.

Examinarea histopatologică a biopsiei de nodul santinelă reprezintă “gold standard-ul” în identificarea metastazelor de la acest nivel.

Pacienții cu examen histopatologic pozitiv al ganglionului santinelă sunt propuși pentru rezecția completă a patului limfatic din care ganglionii fac parte, iar un procent de 12-25% dintre acești ganglioni sunt identificați ca fiind pozitivi.

Bibliografie:

Detectia ganglionului santinelă a cancerului vulvar.

Ce este cancerul vulvar?

Reprezintă cel mai rar tip de neoplazie întâlnită în rândul femeilor: 1% dintre toate cancerele prezente la femei și sub 5% dintre toate tipurile de cancere ginecologice. Este mai des întâlnit la femei de vârstă înaintată.

Cel mai frecvent histotip de cancer vulvar este reprezentat de carcinomul celular de tip scuamos (90% dintre cazuri) care apare de cele mai multe ori ca o complicație a infectării cu papillomavirus. În 10% dintre cazuri se întâlnesc: adenocarcinomul glandei Bartolini, carcinom bazocelular, melanom malign etc.

Statusul ganglionilor limfatici regionali prezintă o valoare prognostică importantă.

Diseminarea de la locul tumorii primare.

Rata de supraviețuire pe 5 ani scade semnificativ de la 94.7% la 62% atunci când sunt identificate metastaze la nivelul ganglionilor regionali prin biopsie.

În momentul confirmării diagnosticului statistic, 30% dintre aceste cazuri prezintă ganglioni limfatici invadați de celule neoplazice, o proporție de 10-20% dintre aceștia fiind localizați în regiunea pelviană. Metastazele la distanță sunt foarte rare.

Diseminarea limfatică a carcinomului vulvar se observă, în primul rând, la ganglionii limfatici homolaterali superficiali, iar în cele din urmă în profunzime, la nivelul ganglionilor limfatici femuroinghinali. În plus, cu toate că nodulii limfatici pelvici pot prezența metastaze, aceste metastaze sunt secundare ca urmare a diseminării  de la nodulii inghinali.

Cu toate că în cazul unei leziuni localizate la nivelul medianei corpului sau proximal de mediană (distanță mai mică de 2 cm) o diseminare limfatică de tip bilateral este posibilă, în cazul unei leziuni localizate în proximitatea clitorisului, diseminarea limfatică bilaterală inghinală poate fi asociată cu extinderea la nivelul regiunii pelviene.

Atunci când o tumoră este localizată pe una dintre părțile laterale ale vulvei, mai mult de 80% dintre metastazele ganglionare se regăsesc în regiunile ipsilaterale.

Tratamentul chirurgical constă în vulvectomie totală și limfadenectomie inghinofemurală, amândouă fiind asociate cu o rată de mortalitate crescută.

Biopsia de ganglion santinelă.

Localizarea superficială a cancerului vulvar înlesnește administrarea radiotrasorului și abordarea chirurgicală.

Mai multe studii de-a lungul timpului au evidențiat o descreștere a ratei de mortalitate pe termen scurt (dehiscența leziunii, celulita) și pe termen lung (limfoedemul membrelor inferioare, erizipel recurent), la pacienți care au beneficiat de biopsia ganglionului santinelă, spre deosebire de pacienți care au fost supuși limfadenectomiei totale.

Indicații comune pentru biopsia GLS:

• Carcinom vulvar de tip scuamos Ib/II, cu o dimensiune mai mică de 4 cm, fără metastaze ganglionare identificate prechirurgical
• Melanom vulvar

Contraindicații

• Extindere/invazie extrauterină
• Prezența ganglionilor limfatici pelvici și paraaortici de aspect patologic la radiografie
• Istoric de tratament chirurgical sau radioterapie la nivelul regiunii ganglionare de interes aflate sub observație
• Contraindicație pentru tratament chirurgical (asociată vârstei sau condițiilor medicale precare)

Procedura de injectare a radiotrasorului la Gauss Clinics.

Este cea mai simplă procedura dintre toate tipurile de cancer ginecologice existente, datorită localizării superficiale a tumorii vulvare.

Se recomandă trei sau patru injecții realizate intradermal/intramucos peritumoral, după aplicarea în prealabil a unui unguent anestetic precum lidocaina sau clorura de etil.

Reprezintă un dispozitiv ușor de manevrat, utilizat intra-operator după injectarea interstițială a unui radiotrasor, având ca scop localizarea nodulilor limfatici santinelă prin urmărirea distribuției radioactivității la nivelul rețelelor limfatice. Principalele sale utilizări sunt: cartografierea nodulilor limfatici santinelă și chirurgia paratiroidiană.

Această tehnică a cunoscut o evoluție rapidă în ultimii 10 ani, începând cu utilizarea ei intra-operatorie în detecția nodulului santinelă din cadrul melanomului cutanat și a stadializării nodulilor santinelă din neoplasmul mamar.

În prezent, noi tehnici sunt explorate pentru detecția directă a țesuturilor maligne, utilizând radiofarmaceutice cu afinitate pentru țesuturi tumorale.

Sursa: humanhealth.iaea.org

Scintigrafie miocardică de perfuzie (MPS-myocardial perfusion scintigraphy)

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate și morbiditate la nivel global, iar conform Organizației Mondiale a Sănătății acestea sunt responsabile de aproximativ 32% din totalul de decese în fiecare an.

Prevalența bolii arteriale coronariene se află în creștere, iar metodele non-invazive de imagistică nucleară sunt folosite din ce în ce mai mult pentru:

• detecția bolii arteriale coronariene de tip obstructiv și evaluarea impactului fiziologic al obstrucției
• determinarea numărului, localizării și a suprafețelor de leziuni cicatriciale fibrozate
• evaluarea eficienței tratamentului medicamentos și monitorizarea tratamentului după proceduri de revascularizare
• stratificarea riscului și asigurarea informațiilor legate de prognostic
• evaluarea viabilitității țesutului miocardic

La Gauss Clinics, pentru evaluarea funcției inimii se efectuează scintigrafia miocardică de perfuzie SPECT, o metodă non-invazivă și sigură ce oferă imagini vizuale tridimensionale folosind substanțe radiofarmaceutice pe bază de 99mTc. Utilizând această metodă se poate măsura: debitul de vascularizare al miocardului, gradul de fibrozare (cicatrizare), precum și infarctizarea țesutului miocardic.

Cu toate că angiografia coronariană este considerată “gold-standard”-ul de diagnostic al cardiopatiei, oferind informații de natură strict anatomică, nu poate oferi și informații ale modificărilor metabolice care determină apariția ischemiei miocardice. Astfel, pentru o analiză completă se folosește scintigrafia miocardică de perfuzie ce oferă informații importante legate de stenoza arterelor coronare în baza parametrilor funcționali ai miocardului.

De asemenea, scintigrafia miocardică de perfuzie prezintă și o sensibilitate și specificitate mult mai ridicată spre deosebire de electrocardiograma de efort, în ceea ce privește diagnosticul de boală arterială coronariană (80% și 92% comparativ cu 64% și 82%).

Metodele de imagistică nucleară sunt folosite nu doar ca tehnici de diagnostic, ci și ca instrumente de analiză a informațiilor legate de perfuzia miocardică, funcția ventriculară și viabilitatea țesutului miocardic, toate într-un singur test (“gated MPS” – scintigrafie combinată cu electrocardiogramă-EKG)

Alte metode de diagnostic și de evaluare a gradului de severitate pentru boală arterială coronariană sunt:

• ecocardiografia
• CT
• RMN

Radiofarmaceutice utilizate

Cel mai utilizat radiofarmaceutic în scintigrafia miocardică este MIBI (metoxi-isobutil-isonitril) combinat cu radioizotopi Technetium 99m  (99mTc-MIBI)

Caracteristici:

• se injectează intravenos și se elimină rapid din patul circulator: după 3-5 minute conținutul de la acest nivel nu reprezintă mai mult de 2% din concentrația ințială.
• cantitatea maximă acumulată la nivelul miocardului viabil se atinge după cca. 5 minute de la administrare și reprezintă o medie de (2,68 ±0,1)% din cantitatea administrată.

Această concentrație de radiofarmaceutic de la nivelul cordului rămâne neschimbată în decursul următoarelor 3 ore, oferind un timp optim de scanare scintigrafică planară sau SPECT care se realizează la aproximativ 1-2 ore după injectare.

• retenție stabilă la nivelul miocardului, nu se redistribuie: permite scanare tardivă, dar necesită câte o doză injectată separat pentru scintigrafia de stres și cea de repaus.
• prezintă absorbție crescută în regiunea subdiafragmatică: scanarea trebuie amânată cu cel puțin 45-90 minute
• timpul de înjumătățire este de aproximativ 6 ore
• radiofarmaceuticul se elimină în proporția cea mai mare pe calea tractului hepato-biliar (33%), a intestinelor subțiri și parțial pe cale renală (15%)
• se utilizează în cele mai multe dintre cazuri pentru estimarea perfuziei miocardice din diverse procese patologice care conduc la disfuncții ale aprovizionării cu oxigen : ateroscleroza coronariană, infarct miocardic acut, status post-infarct miocardic, cardioscleroză, boală arterială coronariană.

Interpretări scintigrafice

Absorbția radiofarmaceuticului la nivelul celulelor viabile (miocite) se află în relație direct proporțională cu debitul sangvin.

În baza acestui principiu, se fac următoarele observații:

• în ariile în care există un debit sangvin scăzut sau absent, din cauza stenozei prezente la nivelul arterelor coronare, acumularea radiotrasorului este diminuată comparativ cu ariile de țesut miocardic înconjurător cu perfuzie normală.

În consecință, anomaliile locale evidențiate de absorbția radiotrasorului furnizează informații cu privire la localizarea și gradul de severitate al unei obstrucții coronare semnificativ importante.

• în cazul unui infarct miocardic produs anterior (recent, sau mai puțin recent), datorită absenței irigației sangvine în țesutul cicatricial fibros, nu se observă niciun fel de absorbție a radiotrasorului în zona infarctizată, rezultând într-un defect de perfuzie persistent, atât pe imaginile obținute prin stres indus, cât și pe cele obținute în timpul scanării la repaus.

Prezența unei arii de țesut miocardic care este privat de perfuzie în timpul unei cereri crescute de oxigen a miocardului (stres- prin efort sau farmacologic) și care se reperfuzează atunci când activitatea cordului revine în limite normale este considerat un defect reversibil.

Date clinice obținute

MPS oferă informații esențiale legate de gradul de severitate și extensie a defectelor de perfuzie miocardică: ischemie miocardică, dimensiunea cavității și funcția VS (ventricul stâng), activitate de desincronizare mecanică a cordului.

Mai mult decât atât, poate oferi diverse date de prognostic în ceea ce privește dilatația ischemică tranzitorie, capacitatea pulmonară, capacitatea ventriculului drept, fractia de ejecție a VS post-stres (scintigrafie de repaus), indicele de sfericitate al VS.

Unul din avantajele scintigrafiei miocardice este că poate fi folosită pentru managementul tuturor pacienților cu cardiopatie ischemică suspectată sau diagnosticată, chiar și în cazul pacienților cu o “fereastră acustică” slabă (obezitate, imagini ecografice slabe), obiecte metalice implantate, aritmii cardiace sau disfuncții renale.

Odată cu introducerea agenților farmacologici de inducere a stresului, mioscintigrafia poate fi efectuată la majoritatea pacienților pentru care este contraindicat testul de efort fizic, creând o strategie de testare flexibilă și crescând disponibilitatea testării, practic pentru orice tip de pacienți.

1. Diagnosticarea bolii ischemice.

Principala indicație clinică a MPS o reprezintă diagnosticul de boală arterială coronariană sau cardiopatie ischemică (CI).

De-a lungul timpului, utilitățile MPS s-au extins, acestea având nu doar rol diagnostic, ci și funcție importantă în stratificarea riscului la pacienți suspectați sau diagnosticați cu CI și/sau factori de risc.

Diametrul vaselor coronare sunt progresiv îngustate printr-un proces activ de depunere a lipidelor și calcifiere (=ateroscleroză), depuneri cunoscute și sub numele de plăci ateromatoase sau ateroame. Debitul sangvin în aceste condiții este normal în stare de repaus, dar creșterea fluxului sangvin în condiții de efort (contractilitate și frecvență cardiacă crescută) este limitată. În mod normal, vasele de sânge se pot adapta cererii de creștere a debitului sangvin prin creșterea diametrului capilar (vasodilatație).

Evaluarea scintigrafică se bazează pe acest principiu fiziopatologic, conform căruia arterele coronare stenozate nu pot crește debitul sangvin prin vasodilatație, în condiții de stres miocardic, în aceeași măsură precum arterele coronare neafectate (rezervă de debit coronarian este redusă), în timp ce debitul sangvin în condiții de repaus se menține în limite comparabile cu cel al coronarelor neafectate, chiar dacă lumenul capilar este afectat în proporție de 90% de stenoză.

Pe lângă abilitatea de a detecta ischemia miocardică, MPS  poate să determine localizarea acesteia (și astfel să aprecieze principalul vas epicardic implicat), extensia (suprafața de țesut miocardic afectată) și gradul de severitate (nivelul de ischemie).

2. Stratificarea riscului/prognosticul CI

Unul dintre cele mai importante roluri ale MPS îl reprezintă stratificarea sau calcularea riscului pacienților predipsusi la risc major de evenimente cardiace nefavorabile (infarct miocardic, moarte cardiacă subită).

Extensia (suprafața de miocard afectată) și severitatea (gradul de ischemie) defectelor de perfuzie pot împărți pacienții în termeni de risc pentru eveniment cardiac.

Mai multe studii au demonstrat importanța scintigrafiei în ceea ce privește suplimentarea datelor cu valoare prognostică, pe lângă informațiile obținute din variabilele clinice ale pacientului, a testelor de stres și explorărilor angiografice.

Datele de prognostic oferite de scintigrafie s-au dovedit a fi cele mai benefice în cazul pacienților cu risc intermediar de CI. După efectuarea scintigrafiei, o mare parte din pacienții cu risc intermediar pot fi reîncadrați în categoria cu risc scăzut ( rezultat negativ ) sau în categoria cu risc crescut (imagini ale perfuziei miocardice cu anomalii moderate spre severe). În general, jumătate dintre pacienții cu risc intermediar vor fi încadrați în categoria cu risc scăzut după efectuarea scintigrafiei, având o rată anuală a mortalității de aproximativ 0.6 %.

Pacienții cu rezultate normale ale scintigrafiei au un prognostic bun, cu o incidență a evenimentelor cardiace situată sub 1%. În cazul acestor pacienți, în absența simptomelor și a unor diagnostice precum diabet sau CI, scintigrafia nu se va mai repeta în cel puțin următorii 3-5 ani .

3. Evaluarea viabilității țesutului cardiac

Ischemia severă determină disfuncție contractilă regională tranzitorie care poate persista mult timp după episodul ischemic. Mai multe episoade repetate de disfuncție și progresia bolii (îngustarea progresivă a vaselor coronare) poate conduce la modificări ale perfurziei miocardice regionale, ale metabolismului și, eventual, a structurii anatomice.

Rezultatul de adaptare a miocardului prin reducerea regională a contractilității (hipokinezie sau akinezie) și schimbările metabolice (trecerea de la acizi grași liberi la glucoză ca și substrat energetic principal-trecerea la metabolism anaerobic) este numit proces de “hibernare”. Important este faptul că miocardul aflat în “hibernare” își poate recăpăta funcția odată cu restaurarea debitului de vascularizare regional.

Deteriorarea funcției miocardului (gradul de diminuare a fractiei de ejecție a VS-FEVS) reprezintă un predictor important de supraviețuire în pacienți cu cardiomiopatie ischemică.

Scintigrafia este utilă în identificarea acelor subgrupuri de pacienți care ar putea beneficia de procedura chirurgicală de revascularizare (identificarea teritoriilor de miocard viabil aflat în “hibernare”, cu potențial de recuperare mare) prin restaurarea funcției ventriculare, diminuând simptomele și crescând rata de supraviețuire.

Un alt beneficiu atribuit ar fi cel al prevenirii episoadelor de infarct miocardic care reprezintă principala cauză de deces a pacienților cu insuficiență cardiacă.

Rolul scintigrafiei în evaluarea viabilității cordului constă în analiza următoarelor caracteristici:

• magnitudinea modificărilor de perfuzie
• funcția VS: prezervarea contractilității miocardice
• integritatea membranelor celulare
• imagini ale metabolismului miocardic, cu menținerea mediului celular intern: gradient transmembranar al 99mTC-sestamibi în mitocondrie

O rată relativă de asimilare de peste 50-60% al radiofarmaceuticului , din potențialul maxim de asimilare al miocardului la repaus, semnifică, de regulă, prezența țesutului miocardic viabil.

Myocardial perfusion imaging, Technologist’s guide, EANM  (2016)

Nuclear Cardiology: Basic and Advanced Concepts in Clinical Practice: Nuclear Imaging in Acute Coronary Syndromes, Springer Nature Switzerland AG 2021

EANM procedural guidelines of radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision

Scintigrafie miocardică de perfuzie-stress-covor rulant

Introducere.

Tehnici non-invazive de medicină nucleară utilizate pentru diagnosticul și stratificarea riscului de boală arterială coronariană includ atât utilizarea exercițiului fizic, cât și a substanțelor farmacologice de inducere a stresului miocardic pentru evidențierea aspectului heterogenic al fluxului sangvin sau ale anomaliilor funcționale cauzate de ischemia miocardică.

Principiul acestor metode constă în faptul că o cerere crescută de oxigen (exercițiu fizic) sau de debit sangvin (stres farmacologic) la nivel de țesut miocardic, determină o hipoperfuzie sau disfuncție în zonele de ischemie miocardică ce sunt vascularizate de vase coronariene afectate de stenoză.

Testele de efort fizic sunt folosite de mult timp pentru diagnosticul diverselor afecțiuni ale pacienților simptomatici (inclusiv pacienți cu angină pectorală acută fără ischemie evidențiată prin intermediul electrocardiogramei-EKG sau prin testarea serologică a markerilor specifici), pentru prognosticul și stratificarea riscului la pacienți cunoscuți cu boală coronariană (infarct miocardic sau boală coronariană diagnosticată la efectuarea angiografiei sau pacienți cu risc crescut de boală coronariană-diabet zaharat, boală vasculară periferică sau cerebrală).

Testul de efort fizic pe covor rulant.

Tehnica de realizare a scintigrafiei cu ajutorul testului de efort este preferabilă tehnicii de stres indus farmacologic deoarece permite evaluarea dezechilibrului fiziologic dintre aportul de oxigen, necesarul prea mare de oxigen cauzată de deficitul de debit și identificarea pragului de ischemie ca urmare a suprasolicitării cordului (calculat ca și produsul dintre valoarea ritmului cardiac și presiunea sistolică la momentul de efort maximal).

La pacienții fără afectare coronariană, testul de efort provoacă vasodilatație coronariană și creșterea debitului coronarian de până la  2-2.5 ori mai mult peste nivelul de baza.

Contraindicații absolute ale testului de efort:

•  Angină pectorală instabilă cu risc crescut. Pacienți cu sindrom de angină pectorală care sunt stabili din punct de vedere al prezentării clinice și fără ischemie prezentă pe EKG și fără markeri serici, prezenți ca urmare a unei leziuni miocardice, pot efectua testul de efort.
• Insuficiență cardiacă congestivă tratată necorespunzător sau decompensată
• Presiune sistolică la repaus > 200 mmHg sau presiune diastolică la repaus >110 mmHg
• Aritmii cardiace necontrolate (cu simptome ale afectării hemodinamice)
• Stenoză aortică severă simptomatică
• Embolism pulmonar acut (EPA)
• Miocardită acută sau Pericardită
• Hipertensiune pulmonară severă
• Infarct miocardic acut survenit recent (mai puțin de 2-4 zile)
• Orice boală acută simptomatică

Contraindicații relative:

• Stenoza arterei coronare stângi
• Stenoza aortică severă asimptomatică
• Cardiopatie hipertrofică obstructivă sau alte forme de obstrucție severă ale fluxului ventricular stâng
• Aritmii tahicardice sau bradicardice importante
• Bloc atrioventricular de grad înalt, anomalii electrolitice
• Deficiență fizică sau psihică care nu permite efectuarea adecvată a testului
• Pacienți cu diagnostic de bloc de ramură stângă complet, pacemaker permanent sau sindrom de pre-excitare ventriculară (Wolff-Parkinson-White) pot efectua testul, dar se recomandă efectuarea testului de stres prin stimulare farmacologică (administrarea de vasodilatatoare, însă nu dobutamina)

Procedura de realizare a testului pe banda rulanta la Gauss Clinics.

Scintigrafia miocardică de stres pe covor rulant se realizează conform protocolului Bruce  prin creșterea treptată a vitezei și a unghiului de înclinare.

Protocolul Bruce poate fi modificat în funcție de capacitățile fizice ale pacientului, mai ales în cazul persoanelor în vârstă sau ale pacienților ale căror abilități motorii sunt limitate într-un fel sau altul.

Pregătirea pacientului: Pacientul nu trebuie să mănânce nimic cu cel puțin 3 ore înainte de efectuarea testului. Băuturile pe bază de cafeină trebuie evitate cu cel puțin 12 ore înainte de efectuarea testului de efort, la fel ca în cazul testării farmacologice deoarece este probabil ca în timpul testului să fie recomandată administrarea unei substanțe de inducere a stresului miocardic. Pentru pacienții diabetici este recomandată efectuarea testului la efort în primele ore ale dimineții.

Istoricul de medicație al pacientului: Medicația de reglare a presiunii arteriale cu proprietăți anti-hipertensive (beta-blocante, blocante ale canalelor de Ca, nitrați) pot reduce eficiența testului. De obicei, întreruperea medicației poate fi indicată doar de către medicul curant care are sub evidență pacientul respectiv. Uneori, se recomandă menținerea medicației pentru a evalua eficiența terapiei prescrise.

Radiofarmaceuticul va fi administrat prin intermediul unei branule inserate intravenos.

Pe tot parcursul testului, efortul pacientului va fi monitorizat prin intermediul electrocardiogramei de catre medicul cardiolog din clinica.

Ritmul cardiac și presiunea arterială se vor măsura la cel puțin 3 minute în timpul exercițiului, în etapa de efort maxim și timp de 4 minute în etapa de recuperare.

Indicative de terminare imediată a testului de efort sunt reprezentate de simptome precum durerea toracică resimțită moderat spre sever, oboseală, dificultăți de respirație.

Radiofarmaceuticul trebuie administrat pe cât de mult posibil, aproape de atingerea momentului de efort maxim. Pacienții sunt încurajați să continue testul pentru cel puțin încă un minut de la administrarea radiofarmaceuticului până la normalizarea valorilor frecvenței inimii și a presiunii arteriale. Dacă va fi necesar, viteza sau unghiul de înclinare al covorului rulant pot fi micșorate după administrarea radiofarmaceuticului.

În cazul în care pacienții nu pot efectua testul de efort într-un mod adecvat sau pentru o perioada de timp semnificativ necesară unei evaluări complete, testul de stres indus prin efort poate fi schimbat la testul de stres indus farmacologicm cu adenozina.

La finalizarea achiziției de imagini în Gauss Clinics, pacientul va fi îndrumat în sala de așteptare pentru scintigrafia de repaus si monitorizat.

Indicații ale terminării imediate a testului de efort:

• Angină pectorală moderată spre severă
• Dispnee marcată
• Oboseală, simptome de ataxie, risc de sincopă
• Cererea pacientului de a întrerupe testul
• Semne clinice ale hipoperfuziei: cianoză sau paloare
• Subdenivelarea excesivă a segmentului ST pe electrocardiogramă (>2 mm față de linia de baza)
• Supradenivelarea ST(>1 mm) în toate derivatiile, fără un diagnostic concludent
• Tahicardie ventriculară sau supraventriculară(fibrilație atrială) susținută
• Dezvoltarea unui bloc de ramură stângă sau întârzierea conducerii intraventriculare care nu poate fi diferențiată de tahicardia ventriculară.
• O scădere semnificativă a presiunii sistolice, mai mare de 10 mmHg față de presiunea de baza, în ciuda unui efort fizic susținut, combinată cu alte semne de prezență a unei ischemii.
• Răspuns hipertensiv (presiune sistolică>230 mmHg și/sau diastolică >115 mmHg)
• Imposibilitatea monitorizării EKG-ului sau a presiunii sistolice

Nu ezitati sa ne sunati pentru a discuta cu un specialist.

Bibliografie:

Journal of Nuclear Cardiology, published online, 25 February 2016:  ASNC imaging guidelines for SPECT nuclear cardiology procedures: Stress, protocols, and tracers

Myocardial perfusion imaging, Technologist’s guide, EANM  (2016)

EANM procedural guidelines of radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision

Scintigrafia miocardică de perfuzie (MPS) de stres farmacologic

La Gauss Clinics, testul de stres farmacologic se recomandă pacienților ce nu pot susține mersul pe bandă rulantă din cauza unor probleme de altă natură decât cele coronariene: artroze și gonartroze, membru inferior amputat, vârstă etc. Pacientul este invitat să se așeze în decubit dorsal (culcat) pe canapeaua de consultații, unde va rămâne pe toată durata testului.

Limitări ale scintigrafiei de stres indus prin efort fizic care favorizează testarea cu agenți farmacologici sunt:

• afecțiuni neurologice
• distrofii, afecțiuni musculare
• boli vasculare periferice
• capacități fizice limitate: boală pulmonară obstructiva cronică (BPOC), diabet mellitus, condiție fizică precară, motivație slabă sau absentă, obezitate morbidă
• incompetența cronotropică
• incapacitatea de a atinge efort maximal
• bloc de ramură stângă (agentul preferențial este adenozina)
• dispozitive electronice de restabilire a ritmului (adenozina este agentul preferențial)

În cazul în care pacienții nu pot efectua testul de efort într-un mod adecvat, testul de stres indus prin efort poate fi schimbat la testul de stres indus farmacologic cu adenozina.

Testarea prin efort fizic fără posibilitatea atingerii efortului maximal diminuează acuratețea testării și subestimează extensia și severitatea teritoriului miocardic ischemizat.

În cazul acestor pacienți, boală arteriala coronariană poate fi evaluată în baza principiului de vasodilatație sau a efectului cronotropic (=referitor la regularitatea și frecvența unui ritm).

Medicamentul vasodilatator coronarian ce se va folosi în cadrul testului se stabilește în funcție de hotărârea medicului specialist în imagistică nucleară de la Gauss Clinics.

Caracteristici și avantaje ale Adenozinei

• vasodilatator natural, cu moleculă mică, simplă, heterociclică, cu o bază purinică, sintetizată în endoteliul capilar ( din ATP= adenozin trifosfat, moleculă de stocare a energiei celulei). Adenozina este produsă în mod natural de organism (endogenă), în cantități mult mai mari în condiții de ischemie.
• timp de injumătățire foarte mic, de sub 10 secunde, ceea ce înseamnă că se elimină foarte rapid din organism, iar reacțiile adverse ale acestei substanțe dispar când infuzia cu adenozină este oprită. Astfel, nu mai este necesar să se administreze un blocant al receptorilor de adenozină, precum teofilina pentru contracararea reacțiilor adverse.
• metabolizată prin transport celular activ și degradare enzimatică în celulele musculare netede ale miocardului (miocite) și celule endoteliale, într-un timp foarte scurt (timpul de înjumătățire al adenozinei de sursă exogenă este de 10 secunde).
• adenozina de sursă exogenă sau endogenă are un rol important în echilibrul natural al debitului coronarian (vasodilatare) și a cererii cardiace (prin diminuarea presiunii sangvine) prin stimularea directă a receptorilor purinici A2. Ea se leagă de receptorii A2 din arteriolele coronariene (vase de sânge de la nivelul inimii), determinând scăderea captării calciului în celule.

Captarea calciului în celule reprezintă unul din stimulii principali pentru contracția musculară. Prin urmare, adenozina are rolul de a relaxa musculatura la nivelul arteriolelor coronariene, determinând astfel vasodilatație coronariană.

Vasodilatația determină creșterea fluxului de sânge prin arterele coronare. În boala cardiacă ischemică arterele afectate pierd capacitatea de a se dilata. Prin urmare, perfuzia de la acest nivel este diminuată deoarece sângele va fi distribuit către arterele sănătoase care se pot dilata. Acest fenomen se numește “furt coronarian”. Astfel, în cazul în care există o stenoză la nivelul unei artere coronare, gradul de ischemie de la acel nivel se va agrava în urma administrării de adenozină.

• inhibă eliberarea de noradrenalină de la nivelul terminațiilor nervoase simpatice și reduce viteză de contracție a nodulului atrio-ventricular, având efect inotropic negativ și efect cronotropic prin stimularea receptorilor purinici A1 din nodulii sinoatrial și atrioventricular.

Protocol administrare Adenozină

Pregătirea pacientului

Pacienților le este recomandat să evite alimentele cu cel puțin 4-6 ore înainte de efectuarea scintigrafiei pentru minimizarea simptomelor de greață și vărsături.

Medicamentele din clasa metilxantinelor sunt inhibitori competitivi ai receptorilor adenozinici, iar efectele lor de diminuare a sensibilității scintigrafiei au fost demonstrate în mai multe studii. Se recomandă, astfel, evitarea băuturilor  sau a alimentelor cu conținut de cafeină pentru cel puțin 12 ore și a medicamentelor pe baza de aminofilină sau teofilină pentru 24 ore înainte de scintigrafie.

Efectele vasculare sistemice și regionale ale adenozinei apar timpuriu (în primele 20-30 de secunde) și se diminuează cu rapiditate după intreruperea administrării.

Efectul maximal a fost observat invaziv după aproximativ 60 secunde și se menține pe toată durata administrării. Aceste caracteristici metabolice explică incidența foarte scăzută a efectelor adverse.

Adenozina se administrează pe o durata totală de 4-6 minute, având o concentrație de 140 mg/kg corp per minut. Injectarea se face la fiecare 3 minute pentru un protocol de 6 minute și la fiecare 2 minute pentru un protocol de 4 minute.

În unele cazuri, infuzia cu adenozină este combinată cu un exercițiu de efort redus pentru a diminua activitatea de background (fond) al radiotrasorului în celelalte organe.

Testarea scintigrafica cu adenozină reprezintă procedura de elecție în cazul pacienților cu aritmii importante și cu un istoric de afecțiuni psihice. Mai mult, procedura este sigură pentru evaluarea stress-indusă după afectarea miocardică acută.

Contraindicații ale testării farmacologice cu adenozină

• boala pulmonară obstructivă severă cu simptome de “wheezing”
• bloc atrio-ventricular de grad II sau III, fără un pacemaker funcțional
• boală de nod sinusal (disfuncție sinusală)
• infarct miocardic acut sau sindrom coronarian instabil (din ultimele 24 ore)
• presiune sistolica <90 mmHg
• hipersensibilitate la adenozină
• utilizarea de medicamente pe baza de aminofilină în ultimele 24 ore
• ingestia de alimente sau băuturi cu conținut de cafeină în ultimele 12 ore
• bradicardie sinusală cu o frecvență a ritmului cardiac >40 bătăi/minut (contraindicație relativă)

Indicații de terminare a scintigrafiei miocardice de perfuzie utilizând  adenozină

• efecte adverse severe
• “wheezing”
• angină pectorală severă cu subdenivelare ST >=2 mm
• hipotensiune severă (presiune diastolică <80 mmHg)
• bloc AV de grad II sau III cu simptomatologie prezentă sau persistentă
• perfuzie periferică scăzută (extremități reci, cianotice, paloare)
• solicitarea pacientului de terminare a testului.

Nu ezitati sa ne sunati pentru a discuta cu un specialist.

Bibliografie:

Journal of Nuclear Cardiology, published online, 25 February 2016:  ASNC imaging guidelines for SPECT nuclear cardiology procedures: Stress, protocols, and tracers

Myocardial perfusion imaging, Technologist’s guide, EANM  (2016)

EANM procedural guidelines of radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision

Scintigrafia miocardică în condiții de repaus

Scintigrafia miocardică reprezintă de cele mai multe ori rezultatul a două scanări consecutive.

La pacienți cu risc crescut spre moderat de cardiopatie ischemică, cu diagnostic stabilit de cardiopatie ischemică sau cu istoric de infarct miocardic se obțin atât imagini scintigrafice de stres, cât și de repaus pentru a diferenția zonele de țesut cicatricial fibrozat de țesutul miocardic afectat de ischemie cu potențial de restabilire a funcțiilor.

De asemenea, scintigrafia miocardică joacă un rol important în evaluarea preoperatorie a pacienților care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale de altă patologie decât cea cardiacă. Cea mai importantă și mai utilă  indicație a scintigrafiei rămâne stratificarea riscului și astfel, contribuind la managementul pacientului.

Necesitatea de a realiza testări separate în condiții de stres și repaus cu administare de radiotrasor 99mTC-sestamibi pentru a diferenția defectele reversibile de cele ireversibile au dat naștere mai multor tipuri de protocoale de scanare imagistică:

Protocol de două zile, în condiții de stres-repaus

La pacienți cu risc scăzut de boală ischemică, prima etapă este reprezentată de scintigrafia SPECT stres-indusă (prin efort fizic sau farmacologic) pentru a exclude prezența de boală arterială coronariană.

În cazul în care în urma evaluării scintigrafice se identifică anomalii ale țesutului miocardic, un studiu în condiții de repaus va fi realizat în următoarea zi pentru a determina dacă defectul identificat este unul reversibil (ischemie) sau ireversibil (infarct).

Avantaje:

• permite un clearance adecvat al activității reziduale din ziua precedentă.
• se obțin imagini optime ale perfuziei miocardice, împreună cu informații oferite de electrocardiogramă
• scanarea se poate reefectua, dacă este necesar
• scanarea în condiții de repaus nu mai este necesară pentru pacienți cu risc intermediar și rezultate normale ale scintigrafiei
• recomandat pentru pacienți cu indice de masă corporală >30

Protocol de o singură zi, în condiții de stres-repaus, efectuat la Gauss Clinics

La Gauss Clinics, scintigrafia miocardică se realizează într-o singură zi, iar pacientul beneficiază în numai câteva ore de rezultatele interpretate de medicii nucleariști. Cu rezultatele obținute, pacientul va reveni la medicul sau curant (trimițător), în vederea elaborării unei scheme de tratament adecvată. Scintigrafia miocardică este singura metodă de investigație care poate oferi informații cu privire la funcția de perfuzie a inimii, completând informațiile obținute din alte investigații  (ex.: angiografie)

Acest protocol presupune administrarea unei doze mici de radiofarmaceutic la atingerea efortului maximal în timpul efortului fizic pe bandă rulantă, urmat de o perioadă de așteptare de 2-4 ore, după care se administrează o doză mai mare de radiofarmaceutic la efectuarea scintigrafiei de repaus.

Avantaje:

• testul se face într-o singură zi
• o singură linie intravenoasă este necesară pentru toate injecțiile
• timp scurt de așteptare pentru obținerea rezultatelor
• scintigrafia poate fi repetată, dacă este necesar

Pe tot parcursul investigației, pacientul va fi îndrumat și monitorizat de către personalul medical al clinicii.

Scintigrafia miocardică de repaus și sindromul coronarian acut

Triajul pacienților care se prezintă la departamentul de urgențe cu angină pectorală acută reprezintă o provocare majoră în stabilirea diagnosticului. Scintigrafia miocardică de perfuzie s-a dovedit a avea valori de prognostic și diagnostic favorabile în aceste condiții, cu o sensibilitate înaltă pentru detecția infarctul miocardic acut care poate sa nu fi recunoscut prin alte metode convenționale, precum dozarea markerilor serici sau electrocardiogramă/EKG. Un avantaj major al acestui protocol, de triaj prin intermediul scanării în repaus este reprezentat de faptul că ischemia sau infarctul pot fi detectate cu mult timp înainte de apariția markerilor serici specifici.

Un pacient care se prezintă cu durere în piept  având valori ale EKG-ului în limite normale sau fără semnificație patologică de ischemie sau infarct poate fi recomandat pentru administrarea imediată a radiofarmaceuticului și scanarea imagistică în următoarele 30-60 minute.

Mai multe studii clinice observaționale și randomizate au demonstrat în mod repetat faptul că scintigrafia miocardică în condiții de repaus cu rezultate normale are o valoare predictivă negativă mai mare de 99% de excludere a infarctului miocardic și că defectele de perfuzie identificate în repaus sunt asociate cu o incidența crescută a decesului în următoarele 30 de zile.

Cel mai mare avantaj oferit de scintigrafia miocardică în repaus este reprezentat de faptul că imaginile de perfuzie devin anormale în același moment în care debitul miocardic regional este perturbat de obstrucția coronariana acută. Astfel, calculul fiziologic al ischemiei reprezintă un aspect important de luat în considerare în stabilirea riscului pentru evenimente cardiace nefavorabile viitoare, justificând utilizarea metodelor de imagistică nucleară în condițiile unui sindrom coronarian acut al pacientului.

Nu ezitati sa ne sunati pentru a discuta cu un specialist.

Bibliografie:

Journal of Nuclear Cardiology, published online, 25 February 2016:  ASNC imaging guidelines for SPECT nuclear cardiology procedures: Stress, protocols, and tracers

Myocardial perfusion imaging, Technologist’s guide, EANM  (2016)

EANM procedural guidelines of radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision

Ce este amiloidoza cardiacă?

Amiloidoza este o afecțiune care apare în urma depunerii de amiloid în organe și țesuturi. Amiloidul este o substanță formată din scindarea proteinelor normale sau anormale din organism, care se depozitează printre celulele unuia sau mai multor organe din corp și interferează cu modul în care acestea funcționează. Depozitele de amiloid de la nivelul inimii determină boala numită amiloidoză cardiacă. Pe masură ce depozitele se acumulează, cordul devine din ce în ce mai rigid și în cele din urmă funcția de pompă a inimii se deteriorează. Grosimea pereților inimii crește progresiv, ceea ce determină acumularea în exces a fluidelor în corp, o boală numită insuficiență cardiacă congestivă.

Cele mai frecvente simptome sunt: dispneea (respirație dificilă) care se agravează în poziție culcată, edemele membrelor inferioare (acumularea de lichid în spațiile interstițiale) și ascita (acumularea lichidului la nivelul abdomenului, în cavitatea peritoneală). De asemenea, poate apărea și angina (durerea toracică de cauză cardiacă) din cauza depozitelor de amiloid pe vasele inimii (arterele coronare).

Frecvent, amiloidoza nu se limitează doar la inimă, putând fi afectate și alte organe: pacienții pot prezența amorțeli și furnicături la nivelul mâinilor și picioarelor (din cauza lezării nervilor periferici), sindrom de tunel carpian (din cauza lezării nervului median), senzație de amețeală la ridicarea în picioare, urină spumoasă (dată de eliminarea proteinelor prin urină din cauza afectării renale), vânătăi inexplicabile (mai ales în jurul ochilor), scădere în greutate (din cauza pierderii de masă musculară; adesea mascată de retenția de fluide).

Tipuri de amiloidoză cardiacă.

Sunt 2 tipuri principale de amiloidoză: amiloidoză AL și amiloidoză TTR.

Amiloidoza AL este o boală a măduvei osoase în care plasmocitele (celule ale sistemului imun care în mod normal produc anticorpi) nu funcționează corespunzător. Ele produc o cantitate extrem de mare a unei componente a anticorpilor, denumită lanț ușor. Aceste lanțuri ușoare circulă în sânge și se descompun, formând depozite de amiloid în diferite țesuturi din organism. Este o formă gravă de boală, cu progresie rapidă dacă nu este tratată corespunzător.

Amiloidoza TTR este o boală în care transtiretina este responsabilă de acumularea amiloidului în corp. Transtiretina este o proteină sintetizată în ficat, cu rol de transport al hormonilor tiroidieni și vitaminei A. Sunt 2 tipuri de amiloidoză TTR:

• formă genetică (ATTR), în care există un defect de sinteză a transtiretinei (proteina funcționează normal până în viața adultă când începe să se degradeze și să determine amiloidoză; această formă este mai lent progresivă decât amiloidoza AL);
• amiloidoza senilă sistemică (SSA), care este rezultatul degradării moleculei normale de transtiretină (afectează în special bărbații vârstnici din decadele 7-8 de vârstă).

Cum o diagnosticăm?

Amiloidoza este dificil de diagnosticat, din cauza simptomelor de debut nespecifice.

• Clinic – semne și simptome de insuficiență cardiacă congestivă: dispnee cu ortopnee, edeme periferice;
• Ecografia cardiacă – îngroșarea pereților inimii, dată de infiltrarea lor cu amiloid;
• EKG – voltaj mic al complexelor QRS. În contextul unor pereți groși ai cordului la electrocardiografie, prezența unui voltaj mic al complexelor QRS pe EKG este extrem de sugestivă pentru amiloidoza cardiacă;
• Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM cardiac) cu substanță de contrast (gadolinium) – pentru a vizualiza depozitele de amiloid;
• Scintigrafia cu radionuclizi;
• Biopsie din țesutul subcutanat abdominal;
• Biopsia endomiocardică – confirmă diagnosticul;
• Pentru diagnosticul amiloidozei AL sunt utile imunofixarea și biopsia de măduvă osoasă;
• În cazul suspiciunii de amiloidoză ATTR, se pot efectua teste genetice pentru a determina mutația genei TTR.

Care este rolul scintigrafiei?

Scintigrafia cu trasori radioactivi cu aviditate osoasă poate fi folosită pentru identificarea amiloidozei ATTR și pentru diferențierea ei de amiloidoza AL, precum și de alte cauze de hipertrofie ventriculară (îngroșarea pereților inimii). Ea presupune injectarea intravenoasă a unui trasor radiofarmaceutic și apoi scanarea zonei de interes pentru a detecta eventualele anomalii. Este o investigație non-invazivă, nedureroasă, rapidă, fără riscuri asociate substanței radiofarmaceutice injectate, iar rezultatele se pot interpreta în aceeași zi la Gauss Clinics.

Analiza semicantitativă a investigației compară captarea osoasă a radiotrasorului cu cea cardiacă folosind scorul Perugini, după cum urmează:

• Grad 0 – lipsa captării miocardice;
• Grad 1 – captare miocardică slabă, de intensitate mai mică decât cea osoasă;
• Grad 2 – captare miocardică similară ca intensitate cu cea osoasă;
• Grad 3 – captare miocardică importantă, de intensitate mai mare decât cea osoasă.

Astfel, o scintigrafie care arată captarea anormală a trasorului la nivel cardiac este sugestivă pentru amiloidoza ATTR (mai ales dacă este însoțită de nivele normale ale plasmocitelor medulare) și nu necesită confirmarea prin biopsie, testul având o specificitate și o valoare predictivă pozitivă crescută. O examinare care arată lipsa captării miocardice sau o captare slabă a radiotrasorului în contextul unor nivele crescute ale plasmocitelor medulare sau lanțurilor ușoare serice și urinare este sugestivă pentru amiloidoză AL, însă necesită confirmare prin biopsie.

Scintigrafia vs biopsia endomiocardică

Până de curând, biopsia endomiocardică a fost standardul de aur pentru diagnosticul amiloidozei cardiace. Cu toate acestea, biopsia endomiocardică este o procedură invazivă, greu accesibilă, care se efectuează cu prudență la anumite grupe de pacienți (vârstnici, pacienți cu simptome la debut). Astăzi, ea se efectuează doar în anumite situații, la pacienții cu rezultate incerte la examenele imagistice.

În contrast cu biopsia endomiocardică, scintigrafia este o metodă mult mai accesibilă, non-invazivă, cantitativă, care poate vizualiza întregul cord pentru a estima încărcarea cu amiloid a miocardului și poate fi foarte ușor repetată pentru a evalua răspunsul la tratament. Mai mult decât atât, scintigrafia cu radionuclizi este singura investigație non-invazivă pentru a identifica cu specificitate înaltă amiloidoza ATTR, evitând astfel biopsiile endomiocardice redundante.

Nu ezitati sa ne sunati pentru a discuta cu un specialist.

Bibliografie:

JACC (Journal of the American College of Cardiology) , Vol.66, No.12, 2016: AL( Light Chain ) Cardiac Amyloidosis, a review of diagnosis and therapy.

JACC (Journal of the American College of Cardiology), Vol.13, No.6, 2020: How to image Cardiac Amyloidosis, a practical approach 

Clinical Medicine 2018, Vol.18, No. 2, s30-s5 : Cardiac Amyloidosis

ASNC and EANM Cardiac Amyloidosis practice points, September 2019

Scintigrafia Osoasă cu 99m-TC MDP ( metilen bifosfonat)

Reprezintă un examen imagistic nespecific, non-invaziv, cu rol în evaluarea metabolismului osos, și investigația primară în evaluarea și stadializarea afecțiunilor oncologice (metastaze).

Aplicații ale scintigrafiilor osoase:

Oncologie: diseminări osoase ale cancerelor de prostată, sân, plămân, rinichi; tumori maligne limitate la os (Hodgkin), tumori osoase și displazii osoase (oteosarcom, osteoblastom, displazie fibroasă), sarcoame etc.
Reumatologie: artrită reumatoidă, spondiloartropatie, spondilită anchilozantă, osteomielită, sacroileită, osteoartrită, osteonecroză, boala Paget etc.
Infecții ale oaselor și articulațiilor: osteomielită, artrită septică, spondilodiscită, spondilită, infecție cauzată de artroplastie etc.
Ortopedie și traumatologie: periostită, fasciită plantară, tendinită, bursită, fracturi cauzate de stres fizic, pseudoartroză, complicații mecanice sau sinovită cauzate de protezare.
Boli metabolice: hiperparatiroidism (primar sau secundar), osteomalacie, osteodistrofie renală, manifestări scheletele rare ale bolilor endocrine (acromegalie), deficiență de vitamina D.
Pediatrie: osteocondrita șoldului (maladia Legg-Calve-Perthes), sinovita tranzitorie a șoldului, osteom osteoid, hiperplazia condiliană a mandibulei, infarctul osos (siclemie, talasemie)
În prezent, analogi din clasa bifosfonaților cu radioizotopi 99m-Tc reprezintă radiofarmaceuticele de elecție în cazul scintigrafiilor osoase. Distribuția radiotrasorului în patul vascular și țesuturile moi a zonei de interes creează un anumit “pattern” (aspect) pentru fiecare patologie în parte, care contribuie la confirmarea unui diagnostic. Interpretarea scintigrafiei osoase (SO) se realizează întotdeauna ținând cont de rezultatele altor analize și investigații imagistice (radiografie, CT, RMN).

Prin intermediul scintigrafiei se pot obține imagini ale întregului corp sau doar ale unei regiuni din corp, conform indicațiilor pentru examinare.

Tipuri de scintigrafii osoase:

Bidimensionale :
Statice Whole-Body: singura examinare care poate cuprinde și vizualiza întreg sistemul osos

Dinamice Trifazică: scanare în detaliu, cu vizualizarea vaselor de sânge, a țesuturilor moi și a oaselor, cu imagini luate secvențial.

Tridimensională SPECT: recomandată pentru o vizualizare mai bună a regiunii lombare (vertebrelor)
Scintigrafiile planare produc imagini bidimensionale ale corpului tridimensional. În cazul SPECT, camera gamma se rotește în jurul pacientului, obținându-se mai multe imagini din mai multe unghiuri.

La Gauss Clinics se realizează toate tipurile de scintigrafie osoasă, în funcție de nevoile fiecărui pacient. De la scanarea întregului corp, a unor segmente ale acestuia sau obținerea de imagini 3D, analizăm dosarul fiecărui pacient și decidem în consecință ce anume recomandăm.

Deoarece schimbările metabolice (funcționale) preced modificările de structură (anatomo-morfologice) în orice patologie, scintigrafia osoasă este utilă în diagnosticarea precoce a anomaliilor, cu mult înainte ca acestea să poată fi depistate pe alte examinări convenționale, precum radiografiile. În plus, datorită faptului că radiofarmaceuticul se distribuie în întreg corpul, examinarea întregului sistem osos este mult facilitată.

Scanarea durează 15-30 minute: nu este necesară o pregătire specială, pacientul are voie să consume lichide și alimente, de asemenea își poate administra medicația uzuală fără restricții. În funcție de caz, după injectarea radiofarmaceuticului, scanarea poate avea loc imediat sau este necesară o perioadă de așteptare de 2-4 ore. Se recomandă consumul a 1,5-2 litri de lichid, oferite in clinica.

Radiofarmaceuticul

MDP (metilen bifosfonat) este un analog fosfat care combinat cu radioizotopul 99mTc (Technetium) formează radiofarmaceuticul 99mTC-MDP. Acumularea la nivelul osului depinde de metabolizarea fosfaților care sunt absorbiți și încorporați în rețeaua cristalină a matricei osoase fosfo-calcice. Analogii bifosfonați prezintă afinitate crescută pentru turnover-ul osos alterat și se acumulează la nivelul locurilor în care este prezentă o activitate osteoblastică crescută.

Radiofarmaceuticele din clasa bifosfonaților introduse prin injecție intravenoasă, aderă de suprafața cristalelor de hidroxiapatită, proporțional cu gradul de vascularizare și activitate osteoblastică a osului.

La 2-4 ore de la administrare, aproximativ 50-60% din cantitatea administrată se fixează la nivelul osului, fracția nelegată se excretă urinar (34%) și doar 6% circulă liber prin plasmă. Eliminarea la nivel gastro-intestinal este nesemnificativă. Cel mai mare procent de acumulare al radiotrasorului este atins la o oră după administrare și se menține constant până la 72 ore.

Distribuția radiotrasorului depinde de mai mulți factori:

fluxul sangvin
cantitatea de os mineralizat
gradul de vascularizare de la nivelul osului
permeabilitatea capilară
rata turnover-ului osos (activitatea osteoblastică)
echilibrul acido-bazic
Bibliografie:

The EANM practice guidelines for bone scintigraphy, 04 June 2016

Journal of Nuclear Medicine Technology, Vol.46, No.4, December 2018: SNMMI Procedure Standard for Bone Scintigraphy 4.0

Scintigrafia osoasă “Whole Body”

Acest tip de examinare imagistică este utilă pentru evaluarea și vizualizarea întregului sistem osos (mai ales în cazul proceselor patologice cu localizare difuză) și se realizează la 2-4 ore de la injecția radiotrasorului.

La Gauss Clinics, scanarea Whole Body se poate realiza în două moduri:

1. prin obținerea mai multor imagini în “spot”-uri: această tehnică este preferată în cazul pacienților pediatrici (de regulă, cu vârste mai mici de 12 ani), deoarece mișcările în timpul scanării sunt mai frecvente.
2. prin achiziția continuă a imaginilor din planurile anterioare și posterioare ale:

• scheletului apendicular: oasele membrelor inferioare și superioare

• scheletului axial: oasele capului, ale trunchiului și vertebrelor

Permite diagnosticul timpuriu și identificarea mai multor leziuni față de examinările convenționale radiologice:

• diagnosticul și controlul de rutină al afecțiunilor oncologice
• leziuni traumatice (rezultate din accidentări) dificil de evaluat pe radiografii
• traume ale sportivilor
• vizualizarea protezelor articulare
• boli reumatologice

Reprezintă investigația de elecție pentru monitorizarea evoluției în cazul afecțiunilor oncologice (neoplasm mamar, prostatic, bronho-pulmonar etc.), având rol major în stadializare și managementul tratamentului.

La Gauss Clinics, scintigrafia Whole Body se realizează la 2-4 ore de la injectarea radiotrasorului, iar în cazul pacienților oncologici, rezultatele se interpretează și se eliberează de către medicii din clinică în aceeași zi, deoarece timpul reprezintă un factor cheie în tratarea în mod eficient a afecțiunilor.

Gradul de sensibilitate al tehnicii se ridică la un procent de până la 95%, având o rată de 2-5% pentru rezultate fals negative. Din acest motiv, scintigrafia “whole body” este considerată „gold-standard-ul” în diagnosticarea tumorilor secundare localizate la nivelul scheletului.

Oasele reprezintă cel mai frecvent loc de apariție al metastazelor și deține aspecte particulare în cazul neoplasmului de sân și prostată, mai ales din cauza prevalenței ridicate ale acestora: metastaza localizată la nivelul sternului reprezintă în mod frecvent o complicație a neoplasmului mamar, în timp ce metastazele de la nivelul coloanei vertebrale reprezintă o localizare specifică în cazul cancerului de prostată.

Din acest motiv, majoritatea pacienților sunt supuși screeningului prin scintigrafie osoasă în decurs de 6 luni de la confirmarea diagnosticului oncologic, pentru a identifica modificările anatomice în timp util și de a le compara în examinări ulterioare:

• pacienți diagnosticați cu neoplasm, cu dureri musculo-scheletale: 75% prezintă modificări osoase atipice
• pacienți diagnosticați cu neoplasm primar, dar asimptomatici: 25-45% dintre aceștia vor avea metastaze osoase.

De regulă, aspectul specific al metastazelor pe scintigrafie constă în acumularea progresivă a radiotrasorului la nivelul zonelor de remodelare osoasă, ca răspuns la procesul de osteoliză inițiat de invadarea tumorală. Prezența zonelor multiple de asimilare a radiotrasorului, distribuite aleatoriu, de diferite mărimi, forme și intensitate, sunt sugestive pentru metastaze osoase.

Când procesul metastatic este difuz, toată cantitatea de radiotrasor se concentrează la nivelul scheletului, având activitate redusă la nivelul celorlalte țesuturi și organe. Aspectul rezultat se numește suprascanare și constă într-o imagine bine conturată a întregului schelet, raportată la background.

Bibliografie:

Essentials of Nuclear Medicine and molecular Imaging, 7th Edition, Elsevier , 2019

Clinical Applications of SPECT/CT, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Essentials of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 7th Edition, Elsevier , 2019

Scintigrafia osoasă trifazică/multifazica

Indicații:

• afecțiuni inflamatorii/infecțioase: osteomielită , artrită septică, diagnosticul diferențial al celulitei
• condiții ce afectează perfuzia vasculară a unei zone: necroză avasculară, distrofia de reflex simpatic
• condiții neoplazice primare

Scintigrafia trifazică are o acuratețe de peste 90%  și este procedura de elecție în diagnosticul osteomielitei osului neafectat de alte patologii de bază.

Achiziția de imagini la Gauss Clinics.

Se obțin imagini planare din trei etape importante:

• Faza I (dinamică/angiografica): evidențiază cantitatea de flux sangvin de la nivelul zonei de interes. Imaginile din timpul acestei etape se obțin încă din timpul injectiei intravenoase a radiofarmaceuticului.

• Faza II (extravasculară/statică) : reflectă nivelul de activitate al radiotrasorului distribuit în țesuturile moi din jurul zonei de interes și evidențiază o creștere a volumului sangvin (“blood pool”) din paturile vasculare ale țesuturilor moi și osoase, ca urmare a răspunsului vasodilatator/endotelial la procesele inflamatorii și de infecție, precum și o creștere a fluxul sangvin în zona respectivă. Imaginile din timpul acestei etape se obțin la 5-10 minute după administrarea radiofarmaceuticului.

• Faza III (tardivă/statică): reflectă rata turnover-ului osos (=proces de remodelare osoasă: activități osteoblastice și osteoclastice)

Imagini focale din această etapă se obțin la aproximativ 2-4 ore după injecția intravenoasă inițială a radiofarmaceuticului. În cazul unora dintre pacienții pot fi utile achiziția unor imagini chiar și la 24 de ore de la administrarea radiotrasorului

Aceast timp îndelungat de așteptare permite acumularea unei concentrații optime a radiotrasorului la nivelul osteoblastelor cu activitate crescută și alocă un timp suficient de eliminare a radiotrasorului din alte țesuturi și organe (background), precum și excreția renală a acestuia.

La Gauss Clinics, pacienții care beneficiază de scintigrafie trifazică sunt pacienți care au un diagnostic sau suspiciune de diagnostic, altul decât cel neoplazic (excepție neoplasm osos primar), pacienți cu fracturi și suspiciuni de necroze. După parcurgerea primelor etape ale scintigrafiei trifazice, la distanță de 2-4 ore se efectuează ultima etapă, Whole Body.

Osteomielita.

Osteomielita reprezintă o infecție care afectează preponderent oasele periferice,  cel mai comun agent patogen implicat fiind Staphylococcus aureus (bacterie Gram pozitivă), atât la adulți, cât și la copii. Bacteriile se răspândesc prin diseminare hematogenă, de regulă de la locul unei leziuni (plagă deschisă), și ajung să colonizeze măduva osoasă hematogenă a osului, urmând să se infiltreze la nivelul canalelor haversiene și Volkmann.

Este asociată cu modificări inflamatorii, iar simptomele debutează în decurs de două săptămâni de la infectarea cu agentul patogen.

Osteomielita acută hematogenă este mai des întâlnită la copii, din cauza metafizelor oaselor lungi aflate în dezvoltare care prezintă o vascularizație bogată,și care sunt predipsuse chiar și celor mai minore traume. Mai mult de jumătate din aceste cazuri se întâlnesc la copii sub vârsta de cinci ani. Simptomele se caracterizează prin manifestări de tip sistemic: febra și iritabilitate, eritem local (roșeața), inflamație și sensibilitate în zona osului afectat.

Osteomielita cronică este o infecție ce se extinde de la nivelul țesuturilor adiacente, mult mai frecventă la adulți, fiind des întâlnită mai ales din cauza prevalenței crescute a infecțiilor membrelor inferioare la pacienții diabetici și a bolii vasculare periferice. Simptomele clinice ale osteomielitei pot fi nespecifice și dificil de recunoscut: durere cronică, vindecarea precară a leziunii, stare de rău general, și uneori febra.

O absorbție focală crescută a radiofarmaceuticului, precum și prezența hiperemiei și a perfuziei locale crescute, în toate cele trei sau patru etape ale scanării trifazice sunt consecvente cu diagnosticul de osteomielită. Poate fi caracterizată și de o absorbție scăzută, sau chiar zone “reci”, cel mai probabil din cauza ischemiei determinată de o creștere a presiunii în cavitatea medulară a osului, sub periost, sau în țesuturile moi, ca urmare a infecției prezente.

Osteomielita poate coexista împreună cu artrita septică. Artrita septică reprezintă o infecție a țesutului sinovial caracterizată prin hiperemie în primele etape ale scanării și o absorbție difuză crescută a radiofarmaceuticului în jurul articulației pe imaginile din etapă tardivă.

Necroză avasculara.

Reprezintă o afecțiune de origine traumatică (ex.: fractură de cap femural, luxație de sold, fractură de safoid) care se caracterizează printr-o întrerupere a vascularizatiei arteriale sau o obstrucție venoasă la momentul traumatismului cu privarea țesuturilor de oxigen ce rezultă în necroză ischemică a osteocitelor. O insuficiență vasculară care persistă de minim 12 ore poate cauza ostenecroză.

În scintigrafia trifazică, anomalia poate fi identificată prin absența distribuției radiofarmaceuticului în timpul fazei angiografice sau vasculare și a etapei tardive.

Aspectul caracteristic al necrozei de cap femural pe scintigrafia trifazică se poate descrie astfel: un cadru cu absorbție ridicată a radiofarmaceuticului ce înconjoară o arie cu absorbție mult diminuată (aspect în formă de “gogoașă”).

Odată cu reluarea fluxul sangvin (revascularizare), pe scintigrafia osoasă, radiotrasorul va avea o distribuție intensificată la nivelul zonei de os afectată.

Distrofia de reflex simpatic.

Este descris ca un sindrom algic (dureros) regional complex, mediat pe calea sistemului nervos simpatic, caracterizat prin algodistrofie, cauzalgie și atrofia lui Sudeck.

Criteriile de diagnostic sunt: durere și sensibilitate la nivelul unei extremități, inflamație a țesuturilor moi, modificări distrofice ale pielii, instabilitate vaso-motorie (dilatație,vasoconstricție), deficite funcționale, osteoporoză neregulată.

În stadiul inflamator al afecțiunii se poate  observa în toate cele trei etape o absorbție creștere graduală a radiofarmaceuticului (manifestată clinic prin durere, inflamație, eritem).

În stadiul distrofic, primele etape ale scintigrafiei sunt normale, însă există o absorbție crescută a radiofarmaceuticului în faza tardivă. Clinic, se manifestă printr-o durere trepidantă resimțită ca o arsură, motricitate redusă a articulațiilor și furnicături la nivelul pielii.

În ultimul stadiu, atrofic, modificările scintigrafice arată o scădere a absorbției radiotrasorului în primele etape și o absorbție scăzută sau normală în faza tardivă. Modificările clinice se caracterizează printr-o diminuare a temperaturii pielii, funcție articulară mult redusă și contracții prezente.

Tumori neoplazice primare.

Majoritatea tumorilor primare demonstrează o absorbție crescută a radiotrasorului pe scintigrafii, datorată neovascularizatiei masei tumorale, permeabilitate capilară crescută și un turnover osos crescut rezultat din procesele de distrugere și remodelare osoasă. În etapă tardivă a scintigrafiei este prezentă o absorbție de intensitate medie a radiotrasorului în leziunile de țesut moale. O absorbție mai ridicată a radiotrasorului poate fi prezentă în etapa tardivă dacă în procesul de invadare tumorală au loc activități de calcifiere și osificare.

Fracturi traumatice.

Scintigrafiile sunt utilizate pentru diagnosticul fracturilor atunci când radiografiile au aspect normal sau sunt neconcludente, fie implică evaluarea unor zone dificil de scanat.

Fracturile pot fi identificate de scintigrafii în minim 24 de ore de la producere, la 95% dintre pacienți cu vârstă mai mică de 65 de ani. În decurs de 72 de ore de la producerea fracturii, 95% dintre fracturile pacienților vor avea aspect anormal pe scintigrafii.

La câteva ore de la producerea fracturii, fluxul sangvin crește, începe neogeneza capilarelor și formarea calusului de către osteoblaste. Există diferențe în distribuția radiotrasorului la fracturile prezente în zone variate ale osului.  În zonele peri-articulare există o absorbție foarte crescută a radiotrasorului în prima zi de la producerea traumei. Fracturile localizate la nivelul scheletului axial și a diafizelor oaselor lungi prezintă o distribuție cu creștere graduală mai lentă, astfel că rezultatele pozitive ale scintigrafiei apar abia la 12 zile de la producerea traumei.

Facturi de stres.

Fracturile de stres se produc în zone focale ale osului în care are loc un proces de resorbție osoasă, ca și răspuns la stresul fizic cauzat de o suprasolicitare, care determina o slăbire a arhitecturii osului.

Pe scintigrafii sunt vizibile întodeauna anomalii ale osului afectat, la momentul debutului durerii, spre deosebire de radiografii unde aspectul este normal in acel moment. Aspectul scintigrafic al fracturilor de stres depinde de localizare, tipul de os și de caracterul cronic. Se subîmpart în trei categorii:

• fracturi de “oboseală”, cauzate de stresul fizic excesiv la nivelul oaselor, întâlnite des la atleți.
• fracturi de “insuficiență”, în care oasele își pierd rezistența fizică ca urmare a efectelor bolii metabolice osoase
• fracturi de patologie, cauzate de neoplasme.

Afecțiuni metabolice: Boala Paget.

Afecțiunea este caracterizată de un turnover osos ridicat cu activitate osteoblastică și osteoclastică intensă și vascularizație crescută. Chiar dacă în primele etape ale manifestării bolii această prezintă caracter osteolitic, ulterior, activitatea osteoblastică va produce osteoscleroza. Atât leziunile osteolitice, cât și osteoblastice, se identifica printr-o absorbție ridicată a radiotrasorului la scanare. În etapele tardive ale scintigrafiei, boala devine “tăcută”, iar pe imagini va fi prezenă o foarte mică distribuție a radiotrasorului spre inexistentă.

Scintigrafia este mult mai sensibilă decât radiografia în identificarea leziunilor bolii Paget. Leziunile simptomatice vor fi întotdeauna prezente pe scintigrafii prin evidențierea unei absorbții crescute a radiotrasorului. Leziunile care apar pozitive pe radiografii, dar negative pe scintigrafii, sunt de regulă, asimptomatice și sclerotice.

Leziunile bolii Paget sunt cel mai des întâlnite la nivelul pelvisului, coloanei vertebrale, femurului, craniului, tibiei, dar ele pot fi prezente oriunde la nivelul scheletului.

Particularitatea scintigrafică a bolii Paget o reprezintă o asimilare crescută a radiotrasorului la nivelul unei arii largi de țesut osos. La oasele lungi, de regulă, este implicat capătul unui os, în cazul coloanei vertebrale, sunt implicate corpurile vertebrelor, și uneori elementele posterioare, inclusiv procesele spinoase.

Evoluția malignă reprezintă o complicație a bolii Paget, iar în majoritatea cazurilor aspectul scintigrafic se prezintă printr-o arie “rece”, înconjurată de o regiune cu absorbție ridicată a radiotrasorului.

Bibliografie:

The EANM practice guidelines for bone scintigraphy, 04 June 2016

Essentials of Nuclear Medicine and molecular Imaging, 7th Edition, Elsevier , 2019

Combined scintigraphic and radiographic diagnosis of bone and joint diseases , 5th edition, Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2017

Scintigrafia osoasă SPECT

Prin această tehnică, imagini tomografice ale mai multor porțiuni de schelet pot fi obținute prin rotirea unui dispozitiv, numit gamma-camera, în jurul corpului. Reconstrucția imagistică poate fi realizată în planurile axial/transversal, sagital/longitudinal sau frontal.

La Gauss Clinics utilizăm tehnologie de înaltă performanță și toate investigațiile de scintigrafie sunt realizate cu ajutorul unei camere SPECT cu două capete (Dual Head Gamma Camera with SPECT).

Sensibilitatea și specificitatea scintigrafiei osoase pot fi crescute prin utilizarea metodei SPECT. Se obțin imagini tomografie tridimensionale/3-D  ale anomaliilor anterior localizate la scintigrafiile planare, îmbunătățindu-se rezoluția contrastului dintre leziuni.

În oncologie, aceste imagini pot fi folosite nu doar pentru descrierea localizării și extensiei mai exacte a leziunilor slab definite pe scintigrafiile planare, dar și pentru pacienți având o probabilitate calculată mai mare în dezvoltarea metastazelor osoase: spre exemplu, la pacienții cu nivele ridicate de markeri tumorali, cancer recurent sau tumoră în stadiu avansat cu metastazare frecventă la nivelul oaselor.

Pe scintigrafia convențională planară este dificil de localizat și caracterizat o leziune vertebrală, în timp ce pe scintigrafia SPECT pot fi delimitați pediculii și procesele spinoase ale corpurilor vertebrale. SPECT este mult mai sensibilă în ceea ce privește diagnosticarea metastazelor vertebrale și contribuie la diferențiera tumorilor maligne de cele benigne.

Utilizând SPECT, o absorbție focală  a radiotrasorului localizată la nivelul corpului vertebral indică, de regulă, o afecțiune bengină. Prin comparație, atunci când există o absorbție ridicată atât în corpul vertebral, cât și în pedicul, se confirmă prezența unei tumori maligne. Rareori, leziunea metastatică este prezentă doar la nivelul pediculului

Indicații:

• Explorarea durerii de origine vertebrală

Durerea cronică de la nivelul coloanei vertebrale reprezintă o afecțiune degenerativă frecvent întâlnită. La baza etiologiei sale stau bolile degenerative ale discurilor vertebrale, hernierile recurente de disc, scolioză degenerativă, spondilolisteza lombară sau artroza fațelelor articulare.

SPECT contribuie la o localizare precisă a porțiunilor osoase metabolic active din cadrul acestor afecțiuni, contribuind astfel la un management adecvat al pacienților. De asemenea, SPECT are o valoare predictivă mare în cazul artrozei de fațete articulare.

Poate fi utilă și în cazul pacienților diagnosticați cu colaps vertebral asociat osteoporozei care se caracterizează clinic prin durere cronică de spate. În cazul acestor pacienți a fost demonstrată în timpul scintigrafiei SPECT o distribuție crescută, “în bandă”, a radiotrasorului la nivelul fațetelor articulare de deasupra sau dedesubtul vertebrelor implicate în colaps. SPECT poate evidenția pozitiv colapsul cauzat de fractură de compresie, înainte ca acesta să fie vizibil pe radiografie. Dacă scintigrafia are aspect normal, în condițiile în care fractura de compresie este vizibilă pe radiografie, înseamnă că fractura nu s-a produs recent. Aspectul scintigrafiilor după producerea fracturilor se normalizează în proporție de 59% într-un an, în proporție de 90% în decurs de doi ani, și în proporție de 97% în trei ani.

• Explorarea durerii de șold

SPECT este indicată în evaluarea pacienților care se prezintă cu dureri inexplicabile de sold, mai ales dacă RMN-ul este contraindicat sau rezultatele RMN-ului sunt neconcludente. Spre deosebire de RMN,  SPECT permite achiziția de imagini ale întregului corp sau evaluarea unor zone de target, oferind informații detaliate.

Indicațiile SPECT pentru stabilirea etimologiei durerii de șold sunt: sindromul de impingement, fracturi de stres (oculte), necroza avasculară, evaluarea suprafețelor articulare în cazul deformării sau infecției, artrită inflamatorie sau infecțioasă. De asemenea s-a dovedit a fi utilă și în diagnosticul diferențial al sindromului de impingement femuro-acetabular. Acest sindrom este des întâlnit în rândul pacienților tineri și se caracterizează prin dezvoltarea timpurie a osteoartritei, ca urmare a unei anomalii de structură prezentă la nivelul capului femural sau a cupei acetabulare.

Diagnosticul timpuriu de impingement și intervenția corespunzătoare poate preveni dezvoltarea osteoartritei în rândul acestor pacienți.

Diagnosticul fracturilor de stres în cazul pacienților cu medicație îndelungată pe baza de bifosfonati, pentru tratamentul sau prevenția osteoporozei sunt mult mai ușor de identificat pe scintigrafia SPECT, spre deosebire de examenele de imagistică convenționale (radiografii).

Aceste fracturi de stres se produc în mod frecvent în regiunea sub-trohanteriana sau la nivelul diafizei femurale proximale. Aceeași eficiență în diagnostic s-a dovedit și în cazul următoarelor afecțiuni: necroza avasculară, osificarea heterotopică.

• Explorarea durerii de genunchi

SPECT reprezintă metoda de elecție de evaluare a pacienților care prezintă implanturi metalice, cazuri în care este contraindicată evaluarea de tip RMN.

Alături de artrografie, SPECT poate fi folosită pentru a vizualiza structuri ale țesuturilor moi precum cartilaje, meniscuri și ligamente. Această combinație s-a dovedit a fi utilă în evaluarea rupturilor de menisc și leziuni ale ligamentelor, precum și în identificarea componentelor articulare deteriorate.

Alte indicații pentru utilizarea SPECT pentru stabilirea cauzei durerii de genunchi sunt:

• evaluarea tumorilor din jurul articulației genunchiului și a defectelor osteocondrale
• evaluarea remodelării ligamentelor
• evaluarea durerii post-artroplastie (chiar și la pacienții asimptomatici, pe SPECT poate fi prezentă distribuția radiotrasorului, mai ales în jurul componentei tibiale, inclusiv după mulți ani de artroplastie)

• Tumori benigne – Osteomul osos

SPECT este foarte utilă în diagnosticul osteomului osos, mai ales atunci când radiografiile sunt neconcludente sau de aspect normal, având o sensibilitate de până la 100% în detecția acestuia.  Acest lucru se poate întâmpla frecvent dacă osteomul este localizat la nivelul coloanei vertebrale, pelvisului sau șoldului.

Caracteriticile scintigrafice indică o arie focală de mici dimensiuni și formă ovală, de absorbție intensificată a radiotrasorului, înconjurată de o suprafață osoasă cu reactivitate diminuată. Acest aspect este cunoscut și ca semnul dublei densități. Intensitatea crescută dată de acumularea radiotrasorului este determinată de procesul accelerat de turnover osos.

Bibliografie:

MDPI Journal: Tomography 2021, 7, 581-605

The EANM practice guidelines for bone scintigraphy, 04 June 2016

Clinical Applications of SPECT/CT, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Ce sunt scintigrafiile renale?

Scintigrafiile renale sunt metode de investigație imagistică, non-invazive, care furnizează informații esențiale asupra morfologiei și funcției rinichilor, utilizând radiofarmaceutice cu un clearance crescut (=viteza cu care o substanță chimică este eliminată din plasmă).

Informațiile furnizate de scintigrafii completează sau validează, de regulă, datele obținute din alte investigații: ultrasonografii, CT sau RMN.

Principalul scop al scintigrafiilor este acela de a măsura funcția renală relativă (RRV=Relative Renal Function).

În funcție de tipul de radiofarmaceutic utilizat, scintigrafiile se împart în două clase:

1. Scintigrafii dinamice sau Nefrograme: măsoară capacitatea de absorbție și drenajul radiofarmaceuticului, oferind informații cu privire la gradul de perfuzie, capacitatea funcțională, tranzit cortical și excreție.

• 99m-Tc-MAG3 (mercaptoacetil-triglicina): eliminat la nivelul tubulilor renali proximali.
• 99m-Tc-DTPA (acid dietilentriamin pentaacetic): eliminat direct prin procesul de filtrare de la nivelul glomerulilor.

1. Scintigrafii statice: oferă informații esențiale cu privire la morfologia țesutului renal funcțional

• 99m-Tc-DMSA (acid dimercaptosuccinic): se acumulează la nivelul cortexului renal.

La Gauss Clinics realizăm scintigrafii renale dinamice DTPA sau statice DMSA, pentru pacienți cu vârsta începând de la 3 săptămâni, având o experiență de mii de investigații în acest domeniu. Prezervarea sănătății renale este importantă, iar informațiile obținute din scintigrafiile renale sunt esențiale pentru identificarea rinichilor cu risc de pierdere a funcției și prevenirea pierderii funcției prin intervenție chirurgicală în timp util.

Indicații clinice frecvente ale scintigrafiilor renale sunt următoarele:

• Insuficiență renală cronică și acută
• Afectare renală unilaterală/bilaterală
• Uropatie de tip obstructiv
• Hipertensiune renală
• Status renal post-transplant
• Pielonefrite și gradul de fibroză/cicatrizare a parenchimului renal

Bibliografie:

Radiological Imaging of the Kidney, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011

Journal of Nuclear Medicine & Radiation Therapy, vol. 8, no. 6, 2017 : Type of Renal scintigraphy

Clinical Nuclear Imaging, Springer Nature Switzerland AG, 2020

La Gauss Clinics utilizăm 99mTc-DTPA pentru măsurarea ratei de filtrare glomerulare (RFG) și pentru redarea imaginilor de natură anatomică și morfologică a rinichilor.

Este singurul radiofarmaceutic care se elimină strict la nivelului rețelei de capilare care formează glomerulul, componentă esențială a unității funcționale a rinichiului – nefronul. La acest nivel are loc procesul de filtrare glomerulară – prima etapă a diurezei.

Radiofarmaceuticul are un clearence crescut, doar un procent de 5-10% din substanța radiofarmaceutica este legată de proteine plasmatice după aproximativ o ora.

O evidențiere mai bună a funcției renale cu ajutorul scintigrafiilor se poate realiza prin adminstrarea medicamentelor:

• Diuretice

Diureticul are rolul de a stimula la capacitate maximă funcția de excreție a rinichiului, numită diureza.

Această procedura a devenit una dintre cele mai utilizate metode, combinate cu scintigrafia, în diferențierea cauzelor obstructive și non-obstructive din hidronefroze.

• Inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei (IECA)

Acest test este recomandat în suspiciuni de hipertensiune renovasculara.

Efectuarea scintigrafiei

Este recomandată o hidratare corespunzătoare atât înainte cât și după efectuarea scintigrafiei.

Pacientului i se va cere evacuarea completă a vezicii urinare înainte de efectuarea scanării.

Administrarea radiofarmaceuticului se va administra în bolus intravenous, evitând extravazarea.

Pacientul va fi poziționat în decubit și se recomandă limitarea mișcărilor în timpul procedurii.

În timpul scanării are loc un proces dinamic de captare a imaginilor scintigrafice care surpind trei etape importante:

• prima etapă începe imediat după administrarea radiofarmaceuticului: faza vasculară (1-2 minute)
• urmează un timp de  aproximativ 5 minute, în care este evidențiată absorbția de la nivelul tranzitului cortical.
• ultima etapă (20 minute) surprinde faza excretoare.

Timpul total de scanare este de 30 minute.

Mențiune: Toate aceste etape au loc concomitent în procesul de filtrare, însă sunt timpi în care o etapă predomină mai mult decât celelalte.

Interpretarea rezultatului de catre medic se face in aceeasi zi.

Bibliografie:

Radiological Imaging of the Kidney, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011

Seminars in Nephrology, March 2020, Vol 40, No.2, 206-215: Functional testing: ACEI renography

Elsevier, Biomedicine and Pharmacotherapy 116 (2019): Diuresis renograpghy in equivocal urinary tract obstruction. A historical perspective

Radiofarmaceuticul 99m-Tc-DMSA este frecvent utilizat datorită proprietăților sale de acumulare îndelungată la nivelul parenchimului/țesutului renal cortical, cea mai mare activitate regăsindu-se la nivelul tubulilor renali proximali (40-65% din doza injectată se regăsește la acest nivel după 2 ore).

99m-Tc-DMSA este cel mai potrivit agent radiofarmaceutic utilizat în vizualizarea parenchimului renal cortical, iar la Gauss Clinics se folosește pentru următoarele indicații clinice:

• diferențierea pielonefritelor (infecții de tract superior) de infecțiile de tract inferior, la pacienții febrili.
• evaluarea stadiului de fibrozare (cicatrizare) a leziunii renale sau parenchimatoase la cel puțin 6 luni de la ultimul episod febril cauzat de pielonefrită.
• evaluarea funcției renale relative (FRR): FRR este un parametru definit ca rata de contribuție relativă a fiecărui rinichi în parte la funcția renală totală.
• diagnosticul anatomic al rinichiului în potcoavă,al rinichiului ectopic sau aplazie unilaterală.
• evaluarea țesutului renal funcțional rezidual în urma unui traumatism direct.

Ce sunt pielonefritele?

Pielonefritele sunt infecții ale tractului renal superior, respectiv a țesutului renal și a pelvisului sau bazinetului renal.

Este o afecțiune cauzată de patogeni tipici (bacterii), și de regulă nu prezintă complicații. Cel mai adesea, agenții patogeni provin de la nivelul tractului urinar inferior (pătrund prin uretră și vezica urinară).

Femeile, în mod obișnuit, sunt mai predispuse decât bărbații la aceste infecții. În cazul bărbaților, bacteriuria este cauzată de obstrucția uretrală, secundară prostatitei sau hipertrofiei prostatice.

Simptomele asociate cu diagnosticul de pielonefrită sunt: febra, durere în flancuri sau hipersensibilitate, frisoane, simptome tipice cistitei (disurie, polakiurie-necesitatea de a urina frecvent, durere suprapubiană).

Un diagnostic incorect poate duce la formarea abceselor renale, evoluție către sepsis sau apariția unei forme mai complicate-pielonefrita cronică cu riscul apariției secundare a hipertensiunii arteriale renale și, în cele din urmă, a insuficienței renale.

Pierderea funcției renale asociate cu pielonefrita acută poate fi reversibilă fără formarea țesutului cicatriceal atunci când este diagnosticată timpuriu și tratată corespunzător.

Efectuarea scintigrafiei la Gauss Clinics

Este recomandată o hidratare corespunzătoare atât înainte, cât și după efectuarea scintigrafiei pentru a asigura o eliminare eficientă a radiofarmaceuticului prin creșterea diurezei.

Administrarea radiofarmaceuticului se va administra în bolus intravenous, evitând extravazarea.

Pacientul va fi poziționat în decubit și se recomandă limitarea mișcărilor în timpul procedurii.

Scanarea imagistică va începe la aproximativ 2 ore de la injectarea radiofarmaceuticului.

Interpretarea rezultatului de catre medic se face in aceeasi zi.

Bibliografie:

Radiological Imaging of the Kidney, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011

Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, published online Jun. 10, 2019 : Current Status of Radionuclide Renal Cortical Imaging in Pyelonephritis

Pediatric Nephrology, Vol.31, 1253-1265, 2016, Springer: Acute pyelonephritis in children

Care sunt indicațiile Scintigrafiei DTPA cu diuretic?

La Gauss Clinics, scintigrafia DTPA se realizează împreună cu administrarea unui diuretic pentru următoarele indicații clinice:

• pentru a diagnostica sau a exclude prezența unei patologii renale de tip obstructiv la un pacient având suspiciune de obstrucție, în baza simptomatologiei prezente și a examenului clinic.
• pentru a măsura funcția renală relativă (FRR) și de a stabili o schemă de monitorizare a funcției renale cu risc de compromitere, care poate necesita intervenție de specialitate.
• pentru a determina prezența unei obstrucții la un pacient asimptomatic dar cu diagnostic clinic de hidronefroză (dilatare pelvico-caliceala sau ureterală), în baza altor investigații imagistice (ecografie, CT, RMN)

Care este rolul său?

Scintigrafia renală cu diuretic se efectuează la Gauss Clinics ca o procedură standard pentru investigarea și diagnosticarea dilatației de tract urinar superior și pentru urmărirea pacienților cu hidronefroză.

Este o metodă imagistică non-invazivă care poate fi folosită pentru a evalua funcția renală și fluxul urinar în orice moment, într-o singură ședință. O diureză stimulată la capacitate maximă prin administrarea de diuretic, stă la baza testării imagistice. Interpretarea are loc în baza evaluării funcției renale și a capacității de eliminare a radiofarmaceuticului din sistemele colectoare a tractului urinar superior.

Scopul intervenției scintigrafice este de a prezerva funcția renală în cazul unei suspiciuni de obstrucție prin implementarea unui tratament corespunzător în baza informațiilor obținute deoarece un grad înalt de obstrucție a tranzitului urinar poate conduce rapid la insuficiență renală.

Ce este o obstrucție renală?

Obstrucția se definește ca gradul de rezistență întâmpinat la nivelul tranzitului urinar care netratat poate determina pierderea funcțiilor rinichiului. O obstrucție de grad înalt este acută și se manifestă printr-o absorbție persistentă la nivelul parenchimului renal și un pelvis renal gol.

O obstrucție a fluxului urinar poate determina dezvoltarea unei uropatii obstructive prin dilatarea calicelor, a pelvisului renal sau ureterelor și a unei nefropații prin lezarea parenchimului renal.

În unele cazuri, dilatarea renală este determinată de prezența unei obstrucții anatomice (stenoze) asociată cu o atrofie progresivă a țesutului cortical și o capacitate scăzută a funcției renale. In aceste cazuri sunt recomandate intervenții de specialitate care să amelioreze și să prezerve funcția renală.

În alte cazuri, dilatația pelvico-caliceala nu reprezintă rezultatul unei obstrucții (stenoze) de la nivelul tractului renal, dar este asociată cu o varianta anatomică caracterizată printr-o complianță venoasă crescută a sistemului pelvico-caliceal.

Care este doza optimă de diuretic administrat?

Doza standard de diuretic administrat pacienților este de 0,5 mg/kg corp sau 40 mg.

La pacienți având o funcție renală normală, 40 mg de diuretic va produce o diureză maximală, determinând un flux urinar de până la 20 ml/min în numai 3-6 minute. În schimb, pentru pacienții cu funcție renală compromisă, doza poate fi crescută pentru a obține un răspuns diuretic adecvat.

Administrarea de diuretic la 20 minute de la administrarea radiofarmaceuticului (F-20+)

Inițial, scintigrafia se realizează cu pacientul așezat în poziție de decubit și având o stare de hidratare normală, iar radiotrasorul este injectat intravenos. În cazul în care testarea imagistică evidențiază o obstrucție manifestată printr-o excreție redusă sau inexistentă, procedura este sistată, timp în care pacientului i se va permite să consume 500 ml de lichid, urmată de evacuarea completă a vezicii urinare. La 20 de minute de la injectarea radiotrasorului, pacientului i se administrează 40 mg de diuretic intravenos, urmată de o noua achiziție de imagini. În cazul în care radioactivitatea renală rămâne neschimbată după adminsitrarea diureticului, se va confirma prezența unei obstrucții anatomice (stenoze).

Interpretarea rezultatului de catre medic se face în aceeasi zi.

Bibliografie:

Elsevier, Biomedicine and Pharmacotherapy 116 (2019): Diuresis renograpghy in equivocal urinary tract obstruction. A historical perspective

The Journal of Nuclear Medicine, Vol.55, No.5, May 2014: Radionuclides in Nephrourology, Part 2: Pitfalls and Diagnosis Applications

The Journal of Nuclear Medicine, October 2018, Vol.59, No.10 : The SNMMI and EANM Procedural Guidelines for Diuresis Renography in Infants and Children

99m-Tc-MAG3 (mercaptoacetil-triglicina) este o substanță radiofarmaceutică care se leagă de proteinele plasmatice într-o proporție mare (de până la 88%), doar 10% din concentrația acestuia fiind filtrată de rinichi.

Excreția MAG-3 are loc preponderent în timpul secreției tubulare (90%), mai exact la nivelul tubulilor renali proximali, printr-un mecanism de transport activ, având o rată de extracție de până la 40-50%, dublu față de DTPA. Datorită acestei caracteristici, imaginile obținute prin scintigrafie cu MAG-3, prezintă detalii mai calitative, motiv pentru care MAG-3 este recomandat în detrimentul DTPA, în mai multe contexte clinice, cum ar fi suspiciuni de obstrucție urinară sau funcție renală alterată.

Rata de extracție a radiofarmaceuticului, concepută ca raportul dintre diferențele înregistrate între concentrațiile arteriovenoase este utilă în estimarea fluxului/debitului plasmatic renal care reprezintă un parametru important pentru estimarea funcției renale.

O extracție ideală se consideră de 100%, însă nicio substanță nu este eliminată în totalitate de rinichi.

O substanță considerată adecvată pentru o estimare bună a fluxului renal plasmatic trebuie să fie:

• o substanță care să nu fie metabolizată de rincihi
• o substanță care se poate detașa de proteinele plasmatice în timpul tranzitului renal
• o substanță cu o rată de extracție înaltă

Rata de clearence a MAG-3 variază între 300-350 ml/min, după 3 ore, 90% din doza injectată fiind prezentă în urină la nivelul vezicii urinare. Clearence-ul este direct proporțional cu funcția renală.

Prin urmare MAG-3 devine radiofarmaceuticul de elecție în ceea ce privește realizarea scintigrafiilor renale dinamice pentru evaluarea funcției renale, identificarea uropatiilor de tip obstructiv, evaluarea statusului post-transplant renal (excepție fac scintigrafiile de măsurare a GFR -rată de filtrare glomerulară).

Bibliografie:

Seminars in Nuclear Medicine, Elsevier, 2018 : SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Diuretic Renal Scintigraphy in Adults with suspected Upper Urinary Tract Obstruction 1.0

Radiological Imaging of the Kidney, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2011

Clinical Nuclear Imaging, Springer Nature Switzerland AG, 2020

Ce presupune și care sunt indicațiile sale?

La Gauss Clinics se efectuează scintigrafie renală DTPA cu antihipertensiv, la recomandările medicilor, pentru diagnosticul de hipertensiune renală vasculară. Este o metodă imagistică non-invazivă, sigură și singura care poate evidenția în mod direct prezența hipertensiunii. Alte metode de investigație pot testa doar prezența sau absența stenozei de arteră renală.

Această metodă presupune administrarea pe cale orală a unui medicament antihipertensiv din clasa inhibitorilor de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA),  în concentrație de 25-50 mg, cu 60 de minute înainte de administrarea intravenoasă a radiofarmaceuticului.

Tensiunea arterială va fi măsurată înainte de administrarea medicamentului și monitorizată la fiecare 10-15 minute.

Ce este hipertensiunea arterială renală și care este mecanismul său de formare?  

Hipertensiunea renovasculară reprezintă manifestarea funcțională (clinică) a stenozei arteriale renale. Stenoza renală este definită ca o afecțiune de tip obstructiv în care prezența anatomică a unui obstacol la nivelul vasului de sânge (placă ateromatoasă) determină creșterea pesiunii sângelui.

Apariția unei stenoze de arteră renală va determina scăderea presiunii de perfuzie (irigație), localizată distal de stenoză: la nivelul arteriolelor eferente (vaselor de sânge) care intră în alcătuirea glomerulilor, pricedura care se realizeaza  printr-o diminuare a procesului de filtrare de la acest nivel (prima etapă a diurezei) și a transportului de Na (Sodiu) la nivelul tubulilor renali distali .

Organismul va reacționa printr-un mecanism de compensare, prin activarea sistemului renină-angiotensină : la nivelul rinichilor are loc eliberarea hormonului numit renină, care împreună cu enzima de conversie, participă la formarea unui alt hormon, numit angiotensina II, cu rol vasoconstrictor. Acesta determină îngustarea pereților vaselor de sânge, urmată de o creștere a presiunii, care în cele din urmă, contribuie la creșterea ratei de filtrare glomerulară (RFG), astfel încât să se mențină o diureză în limite normale, deci să păstreze o funcție renală adecvată.

Stenoza arterială renală cuprinde un spectru larg de manifestări clinice și patologice:

• leziuni vasculare intrarenale, glomeruloscleroză, atrofie
• hipertensiune, azotemie.

Etiologia stenozei de arteră renală la copii.

Hipertensiunea secundară bolilor renovasculare, reprezintă o afecțiune din ce în ce mai frecvent întâlnită la copii care sunt afectați de obezitate, al căror număr este în continuă creștere. Pe lângă valorile crescute ale tensiunii arteriale, alte comorbidități asociate obezității mai sunt:

• toleranță alterată la glucoză
• dislipidemie
• afecțiuni hepatice
• afecțiuni de natură ortopedică

Stenoza de arteră renală, în multe dintre cazuri, reprezintă o urmare a displaziei fibromusculare: 70% din pacienții pediatrici cu hipertenisune arterială prezintă displazie fibromusculară, spre deosebire de adulți, în cazul cărora hipertensiunea se datorează aterosclerorezei uneia dintre ramurile periferice sau chiar a ramurei principale a arterei renale.

Scintigrafia renală cu antihipertensiv la copii este recomandată după efectuarea ecografiei, pentru a identifica posibile modificări hemodinamice importante la nivel renovascular.

Importanța scintigrafiei cu antihipertensiv în determinarea etiologiei.

Stenoza arterială renală este o boală frecvent întâlnită la populația în vârstă, mulți pacienți având vârstă înaintată si tensiune normală. Ei pot avea un grad moderat sau înalt de steonză arterială renală. În plus, aceasta poate fi și o boală asociată la pacienți cu hipertensiune arterială primară.

De aceea, efectuarea scintigrafiei cu antihipertensiv este importantă pentru a determina dacă stenoza renovasculară reprezintă factorul etiologic al hipertensiunii renale, la pacienți având această suspiciune  și de a determina care dintre pacienții cu hipertensiune primară/esențială sunt afectați sau nu și de hipertensiunea renală secundară.

Observațiile din aceste investigații reprezintă un factor decizional important în indicația chirurgicală de revascularizare a vasului arterial stenozat, deoarece este posibil ca acest tratament să nu amelioreze  hipertensiunea  la un pacient având hipertensiune arterială primară (de altă cauza).

Este importantă determinarea gradului de implicare a stenozei arteriale renale în modificările hemodinamice, anterior de efectuarea revascularizării.

Semnele și simptomele care indică prezența unui risc moderat spre sever de hipertensiune arterială renală, sunt:

• debutul brusc al unei hipertensiuni la pacienți având vârsta sub 30 de ani sau peste 55 ani.
• rezistență la medicația antitensivă (hipertensiune care nu cedează)
• zgomote (bătăi) la nivelul flancurilor sau a abdomenului
• azotemie fără o cauză evidentă sau deteriorarea funcției renale, în ciuda tratamentului cu IECA.

Avantajul administrării de antihipertensiv în testarea scintigrafică.

Sensibilitatea și specificitatea scintigrafiei în diagnosticul de stenoza renovasculară, este mai înaltă dacă este administrat un antihipertensiv.

Medicamentele inhibitoare de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA) au rolul de a bloca activitatea enzimei care catalizează reacția chimică de formare a hormonului cu rol vasoconstrictor, angiotensina II.

În lipsa angiotensinei, tensiunea arterială de la nivelul arteriolelor eferențe scade și odată cu aceasta scade și rata de filtrare glomerulară (RFG): acest lucru poate fi observat pe scintigrafie pe partea afectată prin reducerea captării 99mTc-DTPA de la acest nivel și o întârziere a timpului de excreție în pelvisul/bazinetul renal, spre deosebire de rinichiul contralateral. De asemenea dimensiunile rinichiului afectat sunt mult mai mici. Acest proces este util în diagnosticarea stenozei arteriale renale unilaterale.

La pacienții sănătoși sau la pacienți cu hipertensiune arterială primară nu se produce nicio schimbare a RFG după administrarea de antihipertensiv.

Testarea scintigrafică cu antihipertensiv mai poate fi folosită și în evaluarea stenozei recurente(reziduale) după efectuarea tratamentului chirurgical (angioplastiei) pentru stenoza renovasculară.

Istoricul pacientului.

Utilizarea IECA în tratamentul antihipertensiv poate determina o scădere a sensibilității și specificității testării. Prin urmare, se recomandă întreruperea tratamentului cu IECA cu 3 până la 7 zile înainte de programarea scintigrafiei. Dacă acest lucru nu este posibil, testarea se poate realiza în continuare, însă cu riscul diminuării sensibilității testului.

De asemenea, administrarea diureticelor ar trebui întreruptă  cu cel puțîn 3 zile înaintea efectuării scintigrafiei renale. Riscul de hipotensiune poate fi evitat dacă pacientul este hidratat adecvat. Un răspuns hipotensiv sever în timpul testării, ca urmare a administrării de antihipertensiv, poate fi contracarat dacă se administrează soluții saline în perfuzii intravenoase.

Bibliografie:

Seminars in Nephrology, March 2020, Vol 40, No.2, 206-215: Functional testing: ACEI renography

Enhanced renal scintigraphy in the diagnosis of pediatric hypertension, Springer, published online: 20 October 2009

Clinical Nuclear Imaging, Springer Nature Switzerland AG, 2020

Glandele paratiroide.

Glandele paratiroide sunt în număr de două perechi a câte două, situate superior și inferior pe fețele posterioare ale glandei tiroide. Ele măsoară în jur de 4-6 mm în lungime și au o greutate de aproximativ 20-40 mg fiecare. Prin secreția hormonului numit parathormon, notat și PTH, ele intervin în metabolismul mineral al oaselor favorizând procesul de absorbție al Calciului și Fosforului la nivelul tractului gastrointestinal și stimulează fixarea Calciului în oase.

Incidența glandelor paratiroide ectopice este de aproximativ 16%. Glanda ectopică poate fi una dintre cele patru glande paratiroide , fie o glandă suplimentară. Majoritatea indivizilor au patru glande paratiroide: două superioare și două inferioare (84%), în timp ce glandele suplimentare se regăsesc într-un procent situat între 3-13%. Numărul de glande paratiroide suplimentare variază, de regulă, între 5 și 8. În mai puțin de 3% din cazuri , indivizii pot avea doar 3 glande paratiroide.

Radiofarmaceuticul și procedura utilizate la Gauss Clinics.

În practica curentă, radiofarmaceuticul utilizat cu precădere pentru evaluarea glandei paratiroide este 99mTC-Mibi (technetium-99m cu sestaMIBI). Radiotrasorul nu este specific pentru țesutul paratiroidian, el fiind asimilat și de parenchimul tiroidei.

Adenoamele paratiroidiene, bogate în celule oxifilice (cu multe mitocondrii), determină 99mTc-Mibi să fie înglobat în celule timp mai îndelungat, fiind supus unui proces de fosforilare oxidativa.

Cu toate acestea, există o modaliate de diferențiere a leziunilor pratiroidiene de radioactivitatea glandei tiroide:

• achiziția târzie de imagini scintigrafice care evidențiază o retenție prelungită a 99mTc-Mibi la nivelul glandelor hiperfuncționale paratiroidiene (protocol cu două etape și un singur radiotrasor), comparativ cu parenchimul tiroidian, de la nivelul căruia se elimină mult mai rapid în absența patologiilor.

La Gauss Clinics achiziția de imagini scintigrafice SPECT se realizează în două etape:

• • etapa timpurie, imaginile sunt înregistrate la 5 minute, respectiv la 20 de minute de la administrarea radiotrasorului
  • etapa tardivă, la 2 h (120 de minute) de la administrarea 99mTc-Mibi
  • la achiziția imaginilor de la 120 de minute, este posibil ca medicul de medicină nucleară să solicite și o expunere Whole Body.

Se obțin imagini scintigrafice ale paratiroidelor hiperfuncționale reprezentate prin arii focale de absorbție crescută a radiotrasorului, situate în interiorul reprezentării tiroidiene sau adiacent de aceasta, sau chiar într-o locație ectopică a câmpului de vizualizare. Atunci când glandele paratiroide sunt de dimensiuni normale, de regulă, ele nu sunt vizibile la examenele imagistice. In schimb, adenoamele și hiperplaziile vor fi ușor de identificat, datorită dimensiunilor considerabile (greutate mai mare de 50 mg).

Utilizări ale scintigrafiei paratioridiene în practică actuală:

• HPTP confirmat de rezultatele clinice din laboratoare
• Suspiciune de masă tumorală paratiroidiană (adenom sau hiperplazie)
• Diagnosticul diferențial al maselor mediastinale
• Planificarea și ghidajul tratamentului chirurgical al hiperparatiroidismului
• HPT cu tulburări/modificări osoase: osteoporoză de etiologie necunoscută, osteodistrofie fibrochistica, fracturi patologice frecvente
• Calculi renali coraliformi sau recurența litiazei renale
• Diagnostic diferențial al HPTP și HPTS
• Evaluarea multiplelor leziuni ale țesutului paratiroidian
• Diagnostic incert la examinări ecografice

Hiperparatiroidism primar (HPTP)

Reprezintă o afecțiune endocrină cauzată de funcția deficitară (hiperfuncționalitate) a uneia sau mai multor glande parotide, cu hiperproducție de PTH, care rezultă într-o resorbție osoasă crescută, osteopenie, hipercalcemie și hipercalciurie.

Reprezintă a treia cea mai comună afecțiune endocrină și este de 2-3 ori mai frecvent întâlnită în rândul femeilor (F:M = 3:1) .

Suspiciunea de hiperparatiroidism primar este dată de evidențierea clinică a hipercalcemiei și/sau a simptomelor asociate.

Concentrația serică de hormon paratiroidian (PTH) este crescută sau în limite aproape normale, dar necorespunzătoare raportat la nivelurile serice crescute de Calciu.

O variantă clinică mai puțin întâlnită de hiperparatiroidism primar este cel cu niveluri serice de Ca (Calciu) aflate în limite normale, dar cu o concentrație de PTH crescută.

Printe entitățile patologice cel mai frecvent întâlnite în cazul glandelor paratiroide hiperfunctionale se regăsesc adenoamele solitare (aproximativ 85%).

Aproximativ 15-20% dintre cauzele de hiperparatiroidism sunt date de adenomatoză multiplă sau hiperplazia glandei, în timp ce carcinomul paratiroidian se întâlnește în mai puțin de 1% din cazuri.

Cele mai multe cazuri de hiperparatirodisim (mai mult de 95%) apar ocazional, dar aproximativ 5% dintre acestea sunt manifestări ale unor sindroame ereditare, de tip autozomal dominante, precum neoplazia endocrină de tip 1 și 2 sau sindromul hiperparatiroidismului primar asociat cu tumoră  firbro-osoasă a maxilarului  (HPT-JT).

Semne  și simptome clinice ale hiperparatiroidismului:

• Dureri ale oaselor, osteopenie/osteoporoză și fracturi ale oaselor
• Colica renală provocată de litiaza renală, nefrocalzinoza (prezența oxalaților sau a fosfaților de  calciu),  funcție renală deteriorată
• Poliurie, ca urmare a hipercalciuriei, polidipsie
• Dispepsie, ulcere peptice, pancreatită
• Hipotonie musculară
• Constipație
• Tulburări neuropsihiatrice

Hiperparatiroidism secundar (HPTS)

Reprezintă o afecțiune caracterizată de niveluri serice crescute de PTH ca urmare a unei hiperplazii de glandă, dezvoltată în prezența nivelurilor scăzute de Calciu (hipocalcemia), Fosfor (hipofosfatemie) și vitamina D-3 . Cea mai comună cauza de HPTS din organism este deficiența de vitamina D-3 și boala renală cronică.

Uneori hiperparatiroidismul și deficiența de vitamina D-3 se manifestă si apar în același moment, ceea ce înseamnă că nivelurile serice de Calciu se mențin în limitele normalului.

Cauze mai rar întâlnite sunt tratamentele de lungă durata cu Lithiu sau Magneziu, malabsorbția intestinală sau malnutriție, sau tratamentul cu Sunitinib (inhibitor de protein-kinază utilizat în tratamentul afecțiunilor oncologice).

Bibliografie:

99mTc-Sestamibi, Clinical Applications, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2012

The EANM practice guidelines for parathyroid imaging, Springer, 23 March 2021

SNMM Practice Guidelines for Parathyroid Scintigraphy 4.0, published online 27 March 2012

Scintigrafia glandei tiroide.

Radiofarmaceuticul  99mTc pertehnetat este cel mai comun radiofarmaceutic utilizat pentru scintigrafia glandei tiroide. Acesta poate fi imediat accesibil în orice laborator de medicină nucleară, prezintă costuri reduse și are un timp de înjumătățire scurt (T 1/2= 6 ore).

Deoarece  99mTc este un emițător de raze gamma pur cu timp de înjumătățire foarte scurt, poate fi administrat în concentrații mari fără supradoză de radiații a glandei tiroide.

99mTc pătrunde în celulele foliculare ale tiroidei (tireocite) cu ajutorul proteinei transportatoare Na-I, iar concentrația de absorbție în tiroidă al radiofarmaceuticului reprezintă un indicator al funcției tiroidiene. O absorbție normală a 99mTc la nivelul tiroidei este considerată o concentrație cuprinsă între 0,3%-3%, întâlnită în țările cu o alimentație bogată în Iod cu o concentrație cuprinsă între 1,2%-7%, întalnită în țările cu alimentație săracă în Iod.

La pacienții tireotoxici, concentrația absorbită de 99mTc poate ajunge și până la 20%.

Gradul de absorbție al 99mTc se măsoară, de regulă, la atingerea unei etape de platou, la 15-30 minute de la administrarea intravenoasă a radiotrasorului, deoarece prima cantitate reținută inițial în țesutul tiroidian se elimină imediat ca urmare a absenței mecanismului de organificare, comparativ cu analogul său, radioizotopul I-131, care odată fixat la nivelul țesutului tiroidian participaă la procesul de formare al hormonilor tiroidieni.

Aproximativ 1-5% din cantitatea administrată de radiotrasor se fixează la nivelul tiroidei. Pe scintigrafia tiroidiană, se evidențiază și glandele salivare care pot fi bine vizualizate. Doar în cazurile în care există o absorbție ridicată de radiotrasor, precum în gușa toxică difuză (boală Graves), glandele salivare nu mai pot fi la fel de bine vizualizate.

Restul concentrației de 99mTc din organism se elimină în mare parte la nivelul sistemului excretor digestiv și renal. Aproximativ 60% din toată activitatea de radiotrasor este eliminată prin aceste sisteme după 72 ore de la injectare.

Efectuarea scintigrafiei tiroidiene la Gauss Clinics.

Scintigrafia tiroidiană cu 99mTC nu presupune nicio pregătire în prealabil.

Înaintea începerii scintigrafiei, palparea glandei tiroidei cu pacientul poziționat în ortostatism, este deseori utilă în identificarea nodulilor de dimensiuni mari. Localizarea acestor noduli palpabili, imediat înainte de scintigrafie, poate face mult mai ușor procesul de relocalizare al acestor anomalii pe imaginile scintigrafice realizate cu pacientul în aflat în decubit dorsal.

La Gauss Clinics, scintigrafiile tiroidiene se realizează cu radiofarmaceutic 99mTc (pertehnetat), nelegat de altă substanță, și durează aproximativ 30 de minute . Pacientul nu prezintă niciun discomfort pe toată durata examinării, achizițiile de imagini se realizează în două serii, în decubit dorsal, la 5 minute de la administrarea radiotrasorului, respectiv la 20 de minute de la administrare. Pacientul va primi rezultatele în aceeași zi, după ce acestea sunt interpretate de medicii din clinica noastră, prin corelație cu rezultatele altor examinări (ex.: ecografie).

Principalele indicații clinice:

Scintigrafia glandei tiroide poate fi utilă pentru evaluarea următoarelor:

• Dimensiunea și localizarea glandei tiroide
• Funcție tiroidiană deficitară corelată cu simptome clinice sau subclinice de hipertiroidism
• Diferențierea cauzelor de hipertiroidism, în special a bolii Graves de gușă nodulară (această diferențiere, este în mod special esențială, în determinarea corectă a dozei terapeutice de radioiod)
• Diferențierea hipertiroidismului de alte cauze ale tireotoxicozei (boală Graves de tiroidită subacută- tireotoxicoză neasociată cu hipertiroidism, silențioasă sau postpartum, sau hipertiroidism iatrogen)
• Statusul funcțional al nodulilor tiroidieni evidențiați la examinări clinice sau pe alte investigații imagistice
• Evaluarea gușei tiroidiene multinodulare pentru a identifica arii de țesut “reci”, hipofuncționale , care necesită examinare citologică prin biopsie aspirativă cu ac fin.
• Evaluarea gușei multinodulare pentru noduli tiroidieni hiperfuncționali “calzi” (care fixează radiofarmaceuticul), recomandată înainte terapiei de ablație cu radioiod.
• Evaluarea nodulilor tiroidieni cu rezultate neconcludente la biopsia aspirativă cu ac (examen citologic) pentru diagnosticul nodulilor benigni cu funcție autonomă
• Metabolismul nodulilor tiroidieni hipofuncționali (reci) cu rezultate neconcludente la biopsia aspirativă cu ac fin, cu identificarea acelor noduli cu risc crescut de malignitate
• Tiroidă ectopică (ex.: linguală ) și examenul de diagnostic al hipotiroidismului congenital
• De a determina dacă o masă cervicală sau mediastinală este țesut tiroidian

Imagini normale ale scintigrafie tiroidiene.

Glanda tiroidă normală este un organ bilobat, sub formă de fluture, ce prezintă o distribuție omogenă a radioactivității în ambii lobi. La adulți,  glanda cântărește între 15-20 g, și fiecare lob măsoară aproximativ 1.3-1.8 cm pe diametrul antero-posterior  și 4-6 cm pe diametrul longitudinal. O oarecare asimetrie între cei doi lobi este considerată normală, de regulă, lobul drept fiind mai voluminos decât cel stâng.

Lobii se unesc în partea infero-medială prin istmul tiroidian care poate avea radioactivitate diminuată, comparativ cu lobii adiacenți. În anumite circumstanțe, actvitiatea radiotrasorului la acest nivel poate fi complet absentă.

Într-un număr mic de pacienți, un lob piramidal (duct tireoglosal remanent din perioada dezvoltării fetale ce conține țesut tiroidian activ) poate ieși din relieful istmului (alungire) sau a laturii mediale a unuia dintre lobi, și se extinde superior și medial. Această variație anatomică este frecvent asociată cu prezența bolii Graves.

Variații anatomice mai puțin comune ale configuraței tiroidiene includ absența congenitală a unuia dintre lobi, extensia substernala a glandei, sau o tiroidă sublinguală cu țesut funcțional la baza limbii.

O scintigrafie normală cu 99mTc ilustrează prezența unei tiroide cu absorbție mai ridicată  comparativ cu glandele salivare. O absorbție mai ridicată la nivelul glandelor salivare, în schimb, poate indică prezența hipotiroidismului.

Evaluarea și diagnosticul diferențial al hipertiroidismului.

Stabilirea etiologiei funcției tiroidiene anormale este importantă în concretizarea unui diagnostic corect și a unui tratament adecvat al afecțiunii.

Scitnigrafia este utilizată pentru diferențierea dintre tireotoxicoza productivă (hipertiroidism), tireotoxicoza distructivă (tiroidita acută și subacută) și tireotoxicoza iatrogenă (prin doze excesive de tratament hormonal), și poate facilita diferențierea dintre hiperactivitatea difuza sau locală prezentăla nivelul glandei tiroide.

Caracteristicile comune ale tireotoxicozei productive sunt următoarele:

• Hiperactivitate tiroidiană difuză cu distribuție omogenă a radiotrasorului, absorbție scăzută la nivelul glandelor salivare primare, și background (distribuția radiotrasorului în celelalte țesuturi) diminuat , specifică bolii Graves.
• Zone de hiperactivitate unifocale sau multifocale cu absorbție redusă sau suprimată în restul țesutului tiroidian , corelate cu nodulii tiroidieni existenți cu funcție autonomă
• Zone multiple mixte de absorbție focală crescută și suprimată, corelate cu prezența gusei multinodulare toxice.

Absorbția tiroidiană de 99mTc este de obicei atât de crescută la pacientul tireotoxic, încât glandele salivare apar aproape invizibile pe imaginea scintigrafica.

Tireotoxicoza cauzată de hiperfuncția glandei pituitare sau de reluarea funcției în urmă sistării terapiei antitiroidiene , determină o creștere generalizată a absorbției în glanda tiroidă, cu redarea unei vizibilități clare a tiroidei, comparativ cu background-ul.

Un efect asemănător este prezent la pacientul cu medicație de TSH (hormon tireotropina) sau factor de eliberare a tireotropinei (tireoliberina).

Boala Graves

Este o boală autoimună în care anticorpi ai receptorului pentru hormon tireo-stimulant (TSH-R) se leagă la nivelul acestor receptori acționând ca agoniști și stimulând secreția unor concentrații mai mari de hormoni ce pot duce la instalarea hipertiroidismului și formarea gușii.

Simptome ale acestei afecțiuni sunt: glandă tiroidiană mărită, puls ridicat, scădere în greutate și tremurat, oftalmopatie endocrină, mixedem pretibial (rar).

Atunci când sunt prezente simptome și semne specifice, precum și evidențiere clinică și paraclinică a tireotoxicozei și gusei, diagnosticul de boală Graves este concludent.

Scintigrafia cu 99mTc evidențiază o distribuție omogenă și crescută a radiotrasorului în parenchimul tiroidian și diferențiază boala Graves de alte cauze de hipertiroidism precum noduli toxici autonomi (absorbție crescută focală), tiroidita subacută sau excesul de iod .

Evaluarea funcțională a nodulilor tiroidieni identificați la examinările clinice sau prin investigații imagistice.

Nodulii tiroidieni sunt adesea entități patologice identificate întâmplător la examinări clinice (fizice) și/sau imagistice (ecografie, CT regiune toracică). Astfel este necesar de stabilit care dintre acești noduli prezintă un potențial risc de malignitate și care dintre aceștia necesită o examinare ulterioară prin biopsie aspirativă cu ac fin pentru caracterizare clinică completă.

Scintigrafia tiroidiana reprezintă singura examinare capabilă să demonstreze prezența nodulilor tiroidieni cu funcție autonomă (NTFA)

O evaluare corespunzătoare a nodulilor tiroidieni este importantă pentru potențialul de malignitate pe care aceștia îl prezintă.

Scintigrafia reprezintă metoda de diagnostic de elecție în cazuri selectate: identificarea nodulilor hiperfunctionali la pacienți având simptome de hipertiroidism, niveluri scăzute de TSH sau rezultate ale biopsiei ce sugerează prezența unui neoplasm folicular.

Cancerul tiroidian reprezintă cel mai frecvent cancer de origine endocrină la copii și adulți tineri. Reprezintă un procent de 3% din totalul de cancere diagnosticate înainte de vârsta de 20 de ani. Este mai comun în rândul adolescenților și este de 5 ori mai frecvent la persoanele de sex feminin. Deși mai puțin comun în rândul copiilor sub 10 ani, forma de manifestare este mult mai agresivă în aceste cazuri, cu o rată mai mare de recurență și de mortalitate. Copii au un risc mai mare de diseminare limfatică a cancerului (mai mare de 50%) spre deosebire de adulți. Cel mai comun loc de metastazare este la nivelul plămânilor.

Alți factori de risc care pot indica prezența cancerului tiroidian sunt: nodul fix, imobil și dur la palpare, limfadenopatie, răgușeală, disfagie.

Noduli tiroidieni “fierbinți” (=absorbție crescută de radiotrasor)

Nodulii “fierbinți” pot fi solitari sau parte a unei reprezentări multinodulare. Uneori, un nodul “fierbinte” poate să fie o zonă de țesut tiroidian normal înconjurată de absorbție redusă în restul țesutului tiroidian.

Nodulii “fierbinți” în mare majoritate reprezintă adenoame foliculare, din care aproximativ jumătate sunt autonome. Ele funcționează independent de mecanismul de feedback hipotalamo-hipofizar. Aceștea pot produce o concentrație hormonală suficientă care să inhibe funcția pituitară și astfel să suprime producția de TSH de la nivelul parenchimului tiroidian normal ce apare ca o absorbție scăzută a radiotrasorului pe reprezentările scintigrafice. Foarte rar, nodulii “fierbinți” sunt maligni (sub 1% din cazuri).

Prezența unui nodul cu rezultate citologice neconcludente la biopsia aspirtivă cu ac fin (15% din cazuri) și cu status nefuncțional la examinarea scintigrafică poate amplifica necesitatea unei examinări periodice controlate sau poate impune necesitatea de îndepărtare. Acest lucru se poate întâmplă când un adenom folicular benign nu poate fi diferențiat histopatologic de un carcinom folicular.

Noduli tiroidieni “reci”(=radioactivitate absența)

Reprezintă 85-90% din totalul nodulilor și în cazul acestora absorbția de radiotrasor este absentă, în timp ce în cazul nodulilor “fierbinți” (5% din totalul nodulilor) identificarea se face în baza activității focale crescute.

Aproximativ 10% din totalul nodulilor, nu sunt nici fierbinți, nici reci, dar conțin o radioactivitate mai crescută prin comparație cu restul țesutului tiroidian (noduli “calzi”).

Riscul de malignitate al nodulilor “reci”a fost raportat în literatura de specialitate ca fiind de până la 25%. Probabilitatea scade dacă sunt prezenți noduli multipli sau când sunt prezenți și noduli hiperfuncționali “fierbinți”. Este important de exclus caracterul de malignitate la un pacient cu boală Graves și nodul “rece”, întrucât un pacient cu boală Graves tinde să manifeste un cancer tiroidian mult mai agresiv.

Coexistența nodulilor autonomi cu boală Graves apare într-o proporție de 0.8-2.7% în rândul pacienților cu boală Graves.

Un nodul tiroidian nefuncțional se adeverește în majoritatea cazurilor un chist coloidal.

Bibliografie:

Journal of Nuclear Medicine, 2021, 62: 13S-19S: Update on the evaluation of thyroid nodules

Thyroid nodules: Diagnosis and Management, Springer International Publishing AG 2018

Essentials of Nuclear Medicine and molecular Imaging, 7th Edition, Elsevier , 2019

Ce este diverticulul Meckel?

Incidenta și caracteristici clinice

Diverticulul Meckel reprezintă cea mai frecventa malformație congenitală a tractului gastro-intestinal, situat la nivelul intestinelor subțiri care se prezintă ca un vestigiu remanent al ductului omfalomezenteric, ca urmare a regresiei incomplete al acestuia in perioada dezvoltării fetale din săptămânile 5-7.

Diverticulul este localizat la nivelul marginii antemezenterice a ileonului terminal, situat la 80-100 cm de valva ileo-cecala, având o lungime medie de cca. 2 cm. Aproximativ 57% din suprafata diverticului conține mucoasa gastrica ectopica, mucoasa care secreta in mod activ acid clorhidric, fiind responsabila de formarea ulcerațiilor de la nivelul diverticulului și al peretelui adiacent al ileonului. Intr-o proporție de 5-6% s-au identificat alte tipuri de mucoasa ectopica precum: pancreatica, duodenala sau colonica.

Diverticulul Meckel este o afecțiune foarte rar simptomatica in rândul adulților, iar de cele mai multe ori aceasta este descoperită întâmplător, fie in timpul unor proceduri chirurgicale, fie in timpul explorărilor imagistice și dificil de evaluat mai ales dacă sunt prezente complicatii. In multe cazuri, afecțiunea este diagnosticata atunci când apar simptome ale complicațiilor (4-7% dintre cazuri): hemoragii, obstrucție intestinală, durere abdominala acută.

Este o afecțiune congenitală predominant întâlnită in rândul copiilor, mai ales a pacienților de sex masculin, având o incidenta de aproximativ 2%. Nu exista o predispoziție genetica pentru apariția diverticulului Meckel, dar s-a raportat o preponderenta mai mare in rândul copiilor cu alte afecțiuni precum: neoplasm, obstrucție intestinală, omfalocel, gastroschizis, malrotatie intestinală.

Diverticulul Meckel este cea mai comuna cauza a hemoragiei  de tract gastrointestinal inferior la copii sănătoși anterior din punct de vedere clinic. Mai mult de 50% dintre aceștia se prezintă la medic cu hematochezie, pana in varsta de 2 ani.

Complicatiile diverticului Meckel includ:

• hemoragie
• inflamatie (diverticulita)
• obstrucție intestinala asociata clinic cu durerea abdominala intensa
• perforatie (mai putin de 5% din cazuri): manifestata clinic sub forma de peritonita difuza in abdomenul inferior
• litiaza (foarte rar): fecalit, piatra biliară sau bezoar
• hernie

Exista mai multe teste de imagistica care pot fi utilizate pentru diagnosticul diverticulului, dintre acestea, scintigrafia este una dintre cele mai importante, non-invazive metode cu doza mică de radiație și ușor de efectuat. Mai mult decât atât, prezintă o acuratețe de grad înalt in detecția diverticulului ce conține mucoasa gastrica ectopica.

Explorarea hemoragiei de cauza gastro-intestinala prin intermediul scintigrafiei

Hemoragia de tract GI reprezintă o manifestare comuna in rândul copiilor și prezintă caracteristici auto-limitante și de benignitate. Cu toate acestea, poate avea urmări severe dacă nu sunt tratate corespunzător și, prin urmare, necesita investigații suplimentare.

Examenul clinic complet și alcătuirea unui istoric amănunțit sunt utile pentru investigarea unei posibile cauze a sângerării care pot facilita confirmarea unui diagnostic și stabilirea unui tratament adecvat.

Un test de hemoragie oculta fecala (guaiac) trebuie efectuat pentru evaluarea continutului fecal, ce poate capătă o colorație închisă din cauza ingestiei de fier, a sucului de struguri (must), spanacului, afinelor. Un astfel de test poate avea rezultat pozitiv pentru prezenta hematiilor (globule roșii), insa nu este este un indicator exact, pentru ca multe alimente, precum carnea insuficient preparata termic, fructele crude și legumele pot determina rezultate fals-pozitive.

Manifestariile clinice ale sângerării gastro-intestinale la copii variază de la anemie microcitica asimptomatică  la șoc hipovolemic, in funcție de frecventa și amploarea sângerării oculte.

Hemoragia acută de tract GI superior se manifesta, de regula, clinic, prin hematemeza (vărsături cu sânge proaspăt sau asemanator cu zațul de cafea) sau prin melena (scaun cu sânge), care poate fi de de culoarea cărbunelui ceea ce poate indica prezenta sângelui digerat.

Ocazional, hematochezia (sângerare rectală) poate fi prezenta chiar dacă sursa sângerării este situată proximal de ligamentul lui Treitz: cazuri in care tranzitul digestiv al sângelui prin tractul intestinal este accelerat (sângele rămâne nedigerat).

Hematochezia semnifica, in majoritatea cazurilor, sângerare situată distal de ligamentul lui Treitz (sânge de culoare roșu aprins).

Pregatirea pacientului

Este contraindicata utilizarea tuturor medicamentelor sau procedurilor care are putea irita mucoasa gastrointestinala și este recomandata întreruperea lor cu 2-3 zile înainte de scintigrafie.

Evitarea consumului de alimente timp de 3-4 ore inainte de efectuarea scintigrafiei poate fi utila in îmbunătățirea sensiblitatii pentru detecția mucoasei gastrice ectopice, insa aceasta nu este recomandata și nu întotdeauna este posibila (creste aciditatea gastrica, poate exista riscul de instalare a hemoragiei).

 Medicamente care pot fi luate pentru îmbunătățirea sensibilității testării sunt:

• Antagoniști ai receptorilor histaminici H2: cimetidina și ranitidina inhiba secreția acida a celulelor parietale, și astfel limiteaza eliberarea radiofarmaceuticului de către celulele mucoase îmbunătățind sensibilitatea scintigrafiei.
• Inhibitori ai pompelor de protoni sunt folosiți la pacienții pediatrici pentru controlul secreției acide
• Glucagonul relaxează musculatura neteda a tractului gastrointestinal, împiedicând mișcările de peristaltism și tranzitul moleculelor de 99mTC-pertechnat secretate la nivelul intestinului subțire. Aceste mișcări pot reduce sensibilitatea testării și identificarea localizării mucoasei gastrice ectopice. Glucagonul nu ar trebui administrat persoanelor diabetice.

Interpretari scintigrafice

Scintigrafia pentru diverticul Meckel este o procedura non-invaziva cu doza foarte mică de radiație și ușor de efectuat.

Scintigrafia abdominala cu 99mTC-pertechnat nu releva in mod direct diverticulul Meckel, in schimb evidențiază intensitatea cu care radiofarmaceuticul este asimilat intr-o arie de mucoasa gastrica ectopica funcțională de la nivelul diverticulului, mai multe insule de epiteliu gastric heterotopic cu diametrul >1 cm putând fi identificate prin intermediul scintigrafiei.

Acuratețea pentru diagnosticul de diverticul Meckel la copii ce se prezintă cu hemoragie rectală, atinge o rata de cel putin 90% prin intermediul scintigrafiei. Sensibilitatea scintigrafiei atinge o rata de pana la 85%, iar specificitatea ajunge pana la 95%, conform studiilor.

Durata procedurii variaza, de regula, in jur de 30 minute. Pacientul este poziționat in decubit dorsal, iar zonele de interes supuse investigării imagistice sunt regiunile abdominale și pelvine (pentru a include atât imagini ale stomacului, cât și ale vezicii urinare)

Radiofarmaceuticul se injectează intravenos și in mod normal aproximativ 25% din doza administrata se va localiza la nivelul pereților mucoasei gastrice.

Dupa injectarea radiofarmaceuticului, in prima etapa (angiografica/dinamica) se pot observa structuri normale ale inimii, plămânilor, rinichilor. Activitatea gastrica se poate observa înca de la începutul etapei dinamice iar imaginea atinge o proeminentă maxima după aproximativ 10-15 minute. Activitatea radiofarmaceuticului poate fi prezenta și la nivelul rinichilor, ureterelor și a vezicii urinare.

Mucoasa gastrica ectopica apare ca o zona focala, localizata, de acumulare a radiofarmaceuticului la nivelul diverticulului, și devine vizibila odată cu activitatea mucoasei gastrice normale.

Activitatea de la nivelul diverticulului se intensifica odată cu creșterea actvitatii gastrice, iar  in unele cazuri, poate apărea mai diminuată, in funcție de proporția mucoasei ectopice prezente și a activității acesteia.

Scintigrafia SPECT poate fi utilizată pentru îmbunătățirea detecției dacă localizarea diverticulului este dificil de evidențiat din cauza suprapunerii cu imaginea vezicii urinare, pe scintigrafiile planare