Scintigrafia miocardica de perfuzie, de stres farmacologic, reprezintă o alternativa a testării prin efort fizic, pe covor rulant, pentru pacienți care suferă de afecțiuni ortopedice, neurologice, sistemice sau cardiovasculare.
Limitari ale scintigrafiei de stres indus prin efort fizic care favorizează testarea cu agenți farmacologici sunt:
- afectiuni neurologice
- distrofii/afecțiuni musculare
- boli vasculare periferice
- capacități fizice limitate : boala pulmonara obstructiva cronica (BPOC), diabet mellitus, condiție fizica precară, motivatie slaba sau absenta, obezitate morbida
- incompetenta cronotropica
- incapacitatea de a atinge efort maximal
- bloc de ramura stânga (agentul preferential este adenozina)
- dispozitive electronice de restabilire a ritmului (adenozina este agentul preferential)
In cazul în care pacienții nu pot efectua testul de efort într-un mod adecvat sau pentru o perioada de timp semnificativ necesară unei evaluări complete, testul de stres indus prin efort poate fi schimbat la testul de stres indus farmacologic, sau utilizând o combinație între cele doua.
Testarea prin efort fizic fără posibilitatea atingerii efortului maximal , diminuează acuratețea testării și subestimează extensia și severitatea teritoriului miocardic ischemizat.
In cazul acestor pacienți, boala arterială coronariana poate fi evaluată in baza principiului de vasodilatație sau a efectului cronotropic (=referitor la regularitatea și frecventa unui ritm).
Principala substanță folosită pentru inducerea stresului farmacologic este: Adenozina
Caracteristici și avantaje ale Adenozinei
- vasodilatator natural, cu moleculă mică, simplă, heterociclică, cu o bază purinică, sintetizata in endoteliul capilar ( din ATP= adenozin trifosfat, molecula de stocare a energiei a celulei). Adenozina este produsă in mod natural de organism (endogenă) , in cantități mult mai mari in condiții de ischemie.
- timp de injumătățire foarte mic, de sub 10 secunde, ceea ce înseamnă că se elimină foarte repede din organism, iar reacțiile adverse ale acestei substanțe dispar când infuzia cu adenozină este oprită. Astfel, nu mai este necesar să se administreze un blocant al receptorilor de adenozină, precum teofilina, pentru contracararea reacțiilor adverse.
- metabolizată prin transport celular activ și degradare enzimatica in celulele musculare netede ale miocardului (miocite) și celule endoteliale , într-un timp foarte scurt (timpul de înjumătățire al adenozinei de sursa exogenă este de 10 s).
- adenozina de sursa exogenă sau endogenă are un rol important in echilibrul natural al debitului coronarian (vasodilatare) și a cererii cardiace (prin diminuarea presiunii sangvine) prin stimularea directa a receptorilor purinici A2. Ea se leagă de receptorii A2 din arteriolele coronariene (vase de sânge de la nivelul inimii), determinând scăderea captării calciului în celule.
Captarea calciului în celule reprezintă unul din stimulii principali pentru contracția musculară. Prin urmare, adenozina are rolul de a relaxa musculatura la nivelul arteriolelor coronariene, determinând astfel vasodilatație coronariană.
Vasodilatația determină creșterea fluxului de sânge prin arterele coronare. În boala cardiacă ischemică însă, arterele afectate pierd capacitatea de a se dilata. Prin urmare, perfuzia de la acest nivel este diminuată, deoarece sângele va fi distribuit către arterele sănătoase, care se pot dilata. Acest fenomen se numește “furt coronarian”. Astfel, în cazul în care există o stenoză la nivelul unei artere coronare, gradul de ischemie de la acel nivel se va agrava în urma administrării de adenozină.
- inhiba eliberarea de noradrenalina de la nivelul terminațiilor nervoase simpatice, și reduce viteza de contracție a nodulului atrio-ventricular, având efect inotropic negativ și efect cronotropic prin stimularea receptorilor purinici A1 din nodulii sinoatrial și atrioventricular.
Protocol administrare Adenozina
Pregatirea pacientului
Pacientilor le este recomandat sa evite alimentele cu cel putin 4-6 ore înainte de efectuarea scintigrafiei, pentru minimizarea simptomelor de greață și vărsături.
Medicamentele din clasa metilxantinelor sunt inhibitori competitivi ai receptorilor adenozinici, iar efectele lor de diminuare a sensibilitatii scintigrafiei au fost demonstrate in mai multe studii. Se recomanda, astfel, evitarea băuturilor sau a alimentelor cu conținut de cafeina pentru cel putin 12 ore și a medicamentelor pe baza de dipiridamol ,aminofilina sau teofilina pentru 24 ore înainte de scintigrafie. Medicatia cu dipiridamol poate rămâne neintrerupta înainte de scintigrafia de stres cu dipiridamol.
O substanță folosită în scintigrafia miocardică cu stimulare farmacologică care acționează prin intermediul adenozinei este dipiridamol. Ea blochează transportul membranar al adenozinei, crescând concentrația de adenozină de la nivel sangvin și interstițial. În acest fel, dipiridamolul produce vasodilatație coronariană, determinând un stres farmacologic asupra cordului.
Spre deosebire de adenozina, efectele dipiridamolului se observa într-un timp mult mai lent, efectul maxim de vasodilatație fiind atins după 3-7 minute de la începutul infuziei, si având un timp de înjumătățire de aproximativ 30-45 minute.
Efectele vasculare sistemice și regionale ale adenozinei apar timpuriu (in primele 20-30 s) și se diminuează cu rapiditate după discontinuarea administrării.
Efectul maximal a fost observat invaziv , după aproximativ 60 secunde, și se menține pe toată durata administrării. Aceste caracteristici metabolice explica incidenta foarte scăzută a efectelor adverse, comparativ cu dipiridamolul.
Adenozina se administrează pe o durata totala de 4-6 minute, având o concentrație de 140 mg/kg corp per minut. Injectarea se face la fiecare 3 minute pentru un protocol de 6 minute, și la fiecare 2 minute pentru un protocol de 4 minute.
In unele cazuri , infuzia cu adenozina este combinata cu un exercitiu de efort redus pentru a diminua activitatea de background (fond) al radiotrasorului in celelalte viscere/organe abdominale.
Testarea scintigrafica cu adenozina reprezintă procedura de elecție in pacienții cu aritmii importante și cu un istoric de afecțiuni psihice. Mai mult, procedura este sigura pentru evaluarea stress-indusa după afectare miocardica acută.