Date generale Hipertensiunea Arterială Secundara (HTAs).
Majoritatea pacienților cu HTA nu au o etiologie clară și sunt clasificați ca având hipertensiune arterială primară sau esențială. Cu toate acestea, 5% până la 10% dintre acești pacienți pot avea hipertensiune arterială secundară.
Hipertensiunea renovasculară este cel mai frecvent tip de HTA secundară, cu potențial reversibil: reprezintă 1-2% din toate cazurile de hipertensiune arterială în populația generală și 5,8% din cazurile de hipertensiune arterială secundară.
Diferite studii au arătat că în rândul pacienților cu HTA ușoară spre moderată, HTA renală reprezintă aproape 1% din toate cauzele, în timp ce în cazurile de hipertensiune severă și rezistență la tratament, prevalența acestei complicații crește semnificativ (10-45%).
Prevalența hipertensiunii secundare variază în funcție de vârstă și este mai frecventă la persoanele mai tinere, cu o prevalență apropiată de 30% la cei cu vârsta cuprinsă între 18 și 40 de ani cu HTA.
Stenoza arterei renale poate avea cauze diferite. Ateroscleroza coronariană sau periferică reprezintă aproape 90% din toate cazurile de stenoză arterială renală, iar restul de 10% este considerat a fi cauzată de displazia fibromusculară unilaterală a arterei renale principale (în special la adulți tineri, femei). Alte cauze de stenoză arterială renală sunt foarte rare (retenție primară de Na, tumori cu secreție de renină).
Prevalența și etiologiile potențiale ale hipertensiunii arteriale secundare variază în funcție de vârstă. Cele mai frecvente cauze la copii sunt afecțiuni ale parenchimului renal și coarctația aortei. La adulți cu vârsta de peste 65 de ani inclusiv, stenoza de cauză aterosclerotică a arterei renale, insuficiența renală și hipotiroidismul sunt cele mai frecvente cauze.
Până la 50% din copii cu boală cronică de rinichi au valori crescute ale tensiunii arteriale. Anomalii congenitale ale rinichilor și tractului urinar, fibroza renală cauzată de leziuni din pielonefrite, precum și compresia externă a rinichilor de o masă tumorală sunt cauze comune ale bolilor parenchimului renal asociate cu hipertensiune. Alte cauze care stau la baza HTA secundare includ hiperaldosteronismul, apneea obstructivă în somn, feocromocitomul, sindromul Cushing, boala tiroidiană și utilizarea anumitor medicamente.
Pentru pacienții suspecți de HTA renovasculară, Colegiul American de Cardiologie recomandă efectuarea testelor de diagnostic dacă sunt suficient de sănătoși și dacă doresc să fie supuși revascularizării. Testarea extensivă pentru HTA secundară nu este justificată la toți pacienții cu HTA din cauza costului, randamentul scăzut și potențialul de rezultate fals pozitive; cu toate acestea, testarea este recomandată la pacienții mai tineri de 30 de ani. HTA secundară trebuie luată în considerare în prezența unor simptome și semne sugestive, cum ar fi hipertensiune arterială severă sau rezistentă, vârsta de debut <30 de ani (în special înainte de pubertate), HTA malignă sau accelerată și o creștere acută a tensiunii arteriale de la valorile anterior stabile.
În plus, hipertensiunea renovasculară trebuie luată în considerare la pacienții cu o creștere a creatininei serice de cel puțîn 50%, care apare în decurs de o săptămână de la inițierea terapiei cu IECA sau blocante ale receptorilor angiotensinei, în cazuri de HTA severă și un rinichi unilateral mai mic sau cu o diferență în dimensiune față de rinichiul contralateral > de 1.5 cm, precum și în cazuri de edem pulmonar recurent acut.
Diagnosticul prin examene imagistice
Angiografia convențională CT este în prezent, standardul de aur pentru diagnosticul stenozei de arteră renală la adulți.
În privința pacienților pediatrici, acest test nu este recomandat ca primă opțiune, din cauza caracterului invaziv (risc arteriotomie, embolia arterelor renală), a potențialelor complicații legate de administrarea substanței de contrast (nefrotoxicitate), și a faptului că de regulă, necesită spitalizare și anestezie generală.
Din aceste motive, pentru evaluarea hipertensiunii în populația mai tânără sunt sugerate ca teste inițiale scintigrafia renală cu Captopril și ecografia Doppler.
Scintigrafia renală cu Captopril este o tehnică consacrată, folosită de mai bine de trei decenii pentru diagnosticul precis și non-invaziv al hipertensiunii renovasculare semnificative, cu o valoare diagnostică importantă, deoarece poate prezice semnificația funcțională a stenozei. Prin urmare, ar trebui să rămână o metodă de elecție chiar și în era ecografiei Doppler, tehnică care depinde de abilitățile operatorului.
Ecografia Doppler este ieftină și are o sensibilitate de 75% și o specificitate de 90%, deși angiografia prin rezonanță magnetică (angio-RM) cu substanță de contrast-gadoliniu și angiografia CT sunt la fel de precise în vizualizarea stenozei și oferă o mai bună acuratețe, sensibilitate, specificitate și mai multe detalii anatomice decât ecografia Doppler.
Evaluarea precisă cu tehnici standard neinvazive, cum ar fi ecografia Doppler, poate fi limitată deoarece oferă doar dovezi indirecte ale prezenței stenozei de arteră renală; cu toate acestea, tehnicile invazive, deși mai precise, prezintă un risc de nefrotoxicitate.
Trebuie calculată o rată de filtrare glomerulară și pacienții trebuie consiliați cu privire la riscurile de nefrotoxicitate atunci când medicii prescriu angiografia CT cu contrast sau angiografia RM cu gadoliniu. Alternativ, scintigrafia DTPA cu Captopril este neinvazivă, cu o sensibilitate și specificitate de 90%.
Imagistica invazivă ar trebui aplicată doar la pacienții care ar lua în considerare intervenția, fie ea chirurgicală sau radiografică.
Scintigrafia renală DTPA cu Captopril
Indicații clinice pentru evaluare
- Creștere acută a hipertensiunii la un pacient cu valori anterioare normale/stabile
- Vârstă de debut înainte de pubertate
- Vârstă<30 de ani la pacienți fără factori de risc: obezitate, etnie (afro-american), istoric familial
- Hipertensiune malignă sau accelerată (cu semne și simptome de insuficiență de organ)
- Hipertensiune severă sau rezistentă (presiune sistolică>180 mm Hg și/sau diastolică >120 mm Hg);
*Hipertensiunea rezistentă este definită ca acea hipertensiune care persistă în ciuda medicației antihipertensive adecvate, incluzând și un antidiuretic, conform ghidurilor celui de-al VIII-lea Congres Național cu privire la Prevenția, Detecția, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii Arteriale.
Cum se realizează?
Utilizăm Tc-99m-DTPA pentru măsurarea ratei de filtrare glomerulare (RFG) și pentru redarea imaginilor de natură anatomică și morfologică a rinichilor.
Se realizează două scintigrafii renale, în aceeași zi, astfel: în prima fază, se realizează o scintigrafie renală normală, fără administrare de Captopril, în vederea evaluării funcționarii rinichilor în absența stimulării prin medicament; în a doua etapă, se realizează o scintigrafie dinamică, cu administrare de Captopril, al cărei rezultat va fi comparat cu examinarea inițială, de bază.
Se administrează Captopril în concentrație de 25-50 mg, cu 60 de minute înainte de scanare.Tensiunea arterială va fi măsurată înainte de administrarea medicamentului și monitorizată la fiecare 10-15 minute.
După administrarea IV, radiofarmaceuticul (99m-Tc-DTPA) trece rapid în spațiul extravascular, traversând pereții vaselor capilare. O cantitate foarte mică se leagă de proteinele plasmatice (3.7%-10%).
Se elimină exclusiv pe cale renală, prin filtrare glomerulară, fără secreție tubulară, iar radioactivitatea poate fi observată la nivelul rinichilor, sistemelor colectoare, a pelvisului renal, precum și a vezicii urinare.
Cum se pregătește pacientul?
Pacientul trebuie să fie bine hidratat atunci când ajunge la programare. O hidratare moderată îmbunătățește acuratețea în interpretarea imaginilor și a datelor cantitative.
Deshidratarea și hidratarea excesivă trebuiesc evitate. Un protocol sugerează 7ml de apă/kg corp cu minimum 20-60 minute înaintea începerii testării.
Pentru a preveni hipotensiunea la pacienți cu risc înalt, se asigură o linie intravenoasă pentru perfuzie cu soluție salină.
De asemena, se recomandă evitarea consumului de alimente dacă se administrează Captopril pe cale orală (fără mâncare solidă cu 4 ore înainte de examinare). Alimentația poate întârzia evacuarea gastrică și să interfereze cu absorbția Captoprilului.
Mecanismul Tc-99m-DTPA cu Captopril
Captoprilul are rolul de a bloca activitatea enzimei de conversie care catalizează reacția de formare a angiotensinei II. Angiotensina II inițiază un mecanism compensator în condițiile unei perfuzii renale scăzute, cauzată de o stenoza renală: contribuie la menținerea unei RFG normale prin vasoconstricția arteriolelor eferente, cu creșterea presiunii hidrostatice în capilarele glomerulare.
În lipsa angiotensinei, tensiunea arterială de la nivelul arteriolelor eferente scade, și odată cu această scade și rata de filtrare glomerulară (RFG): acest lucru poate fi observat pe scintigrafie, pe partea afectată, prin reducerea captării 99mTc-DTPA de la acest nivel și o întârziere a timpului de excreție în bazinetul renal, cu retenție corticală, spre deosebire de rinichiul contralateral.
Acest mecanism rezultat în urma administrării de Captopril determină un examen scintigrafic cu rezultat pozitiv, sugestiv pentru prezența stenozei arteriale renale semnificativă dpdv hemodinamic (>60-75% din lumenul arterial).
De asemenea, dimensiunile rinichiului afectat sunt mult mai mici. Acest proces este util în diagnosticarea stenozei arteriale renale unilaterale.
La pacienții sănătoși, sau la pacienți cu hipertensiune arterială primară/esențială, nu se produce nicio schimbare a RFG după administrarea de Captopril.
Valoarea diagnostică a scintigrafiei
Efectuarea scintigrafiei cu Captopril este importantă pentru a determina dacă stenoza renovasculară reprezintă factorul etiologic al hipertensiunii renale și de a determina care dintre pacienții cu hipertensiune primară (de cauză necunoscută) sunt afectați, sau nu, și de hipertensiunea renală secundară.
Observațiile din aceste investigații reprezintă un factor decizional important în indicația chirurgicală de revascularizare a vasului arterial stenozat, deoarece este posibil ca acest tratament să nu amelioreze hipertensiunea la un pacient având hipertensiune arterială primară (de altă cauză).
Testarea scintigrafică cu Captopril mai poate fi folosită și în evaluarea stenozei recurente (reziduale) după efectuarea tratamentului chirurgical (angioplastiei) pentru stenoza renovasculară.
Diagnosticul și tratamentul precoce al HTA renovasculare pot avea ca rezultat o vindecare a hipertensiunii sau o scădere a numărului de medicamente/dozei necesare pentru controlul tensiunii arteriale. Tratamentul precoce poate conserva, de asemenea, funcția renală.
Nu toate stenozele de arteră renală provoacă HTA renovasculară, motiv pentru care testarea este necesară pentru a determina răsunetul fiziologic al afecțiunii asupra organismului.
De ce scintigrafie renală?
Screeningul neinvaziv este crucial pentru selecția pacienților înainte de angiografia convențională și revascularizarea renală, iar scintigrafia renală este un test sensibil pentru detecția HTA renovasculare la pacienții la care funcția renală nu este încă afectată.
Rezultatele cele mai bune sunt obținute la pacienți hipertensivi cu factori de risc moderați spre severi: tensiune arterială diastolică >95 mm Hg la un pacient refractar la 3 medicamente antihipertensive, debut accelerat sau subit al hipertensiunii arteriale, pierderea subită a controlului anterior al hipertensiunii arteriale, afectarea funcției renale după administrarea de Captopril, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanți ai receptorilor de angiotensină, prezența bătăilor abdominale (în special diastolice).
Principalul beneficiu al scintigrafiei renale cu Captopril: selecția pacienților cu cel mai mare potențial de îmbunătățire a controlului tensiunii arteriale după procedura de revascularizare. Valoarea predictivă pozitivă pentru ameliorarea clinică a hipertensiunii arteriale după revascularizare, variază între 51% și 100% (medie 85%).
99mTc-DTPA este singurul radiofarmaceutic disponibil în medicina nucleară care este filtrat strict la nivelul capilarelor glomerului; prin urmare, este singurul radiofarmaceutic care poate fi utilizat atât pentru obținerea imaginilor rinichilor, cât și pentru informații legate de perfuzia renală (RFG) și funcția generală a rinichilor.
Cei mai importanți parametri analizați la realizarea scintigrafiei sunt: gradul de absorbție al radiotrasorului, timpul scurs până la atingerea platoului de asimilare, activitatea de vârf, și activitatea reziduală.
Scanare renală DTPA cu Captopril înainte de angioplastie: se observă o funcție renală scăzută pe partea de stânga (39.3%), comparativ cu partea dreapta (60.7%)
De regulă, se va face o comparație a curbelor renale pre- și post-Captopril, mai puțin de 40% din absorbția totală de radioizotopi aflându-se în rinichiul afectat și mai mult de 60% pe partea controlaterală.
Excreția de radioizotopi este de obicei exprimată prin timpul scurs până la atingerea punctului de activitate maximă și ca procent de activitate maximă rămasă în fiecare cortex renal la 15-20 de minute după injectare. Partea afectată va prezenta o întârziere adesea marcată în timp până la atingerea peak-ului. Când stenoza este mai puțin severă, excreția întârziată poate fi singură anomalie scintigrafică.
Indicii clinice pentru diagnosticul HTA renovasculara:
Vârstă de debut <30 de ani
Debut spontan
Accentuare marcată a valorilor hipertensiunii, anterior controlate
Retinopatie accelerată
Injurie renală acută prin medicație cu IECA și blocanți ai receptorilor de angiotensină
Dovezi clinice ale aterosclerozei obliterante generalizate
Edem pulmonar acut
Hipertensiune refractară la schemă terapeutică adecvată cu 3 medicamente
Hipertensiune malignă
Bătăi abdominale sistolice-diastolice
Notă: linia punctată indică considerarea unor studii suplimentare dacă nicio cauza nu este identificată și dacă hipertensiunea secundară este încă suspectată
*-dacă nu fac parte din evaluarea inițială
^-alegerea diagnosticului imagistic depinde de disponibilitate, expertiză medicală, factori care țin de pacient, și de RFG
Studiu de caz:
O pacientă în vârstă de 16 ani și cu un istoric de hipertensiune arterială a primit o recomandare de la medicul nefrolog pediatru pentru scintigrafie renală cu Captopril.
Pacienta este asimptomatică cu niveluri crescute ale tensiunii arteriale evidențiate la un examen de rutină.
Istoricul familial include: tată cunoscut cu hipertensiune controlată medicamentos cu antihipertensive.
Examenul fizic: presiune arterială cu valori 170/95 mm Hg (mai multe măsurători au fost făcute la ambele brațe).
În timpul spitalizării, s-au obținut următoarele valori ale tensiunii arteriale: 145/95 mm Hg, care reprezintă mai mult de 95% pentru vârstă, sexul și greutatea pacientei (IMC-20.2 kg/m^2)
Testele de laborator au indicat valori crescute ale reninei plasmatice, cu valori normale ale aldosteronului.
La analizele de sânge, valorile ureei, creatininei și ale acidului unic se încadrează în limite normale.
La sumarul de urină, reiese un raport crescut albumina/creatinină și rezultate pozitive pentru proteinurie și microalbuminurie (urină pe 24 de ore).
Ecografia renală reiese normală.
Analiza Doppler a arterelor renale nu au indicat diferențe semnificative ale indicelui de rezistență (IR al arterei arcuite stângi = 0.6; IR al arterei arcuite drepte = 0.56)
Dovezi clinice ale retinopatiei de grad I-II au fost evidențiate la examenul fundului de ochi.
Nu s-au evidential bătăi ale arterelor carotide, abdominale sau femurale.
Valorile EKG au fost normale, dar la ecocardiografie s-a evidențiat hipertrofie de ventricul stâng.
Pacientei i-a fost prescrisă o medicație antihipertensivă cu blocante ale canalelor de Calciu.
S-a pus în aplicare un protocol de două zile, alcătuit dintr-un examen scintigrafic de baza, urmat de o scintigrafie cu administrare de Captopril, câteva zile mai târziu. Captoprilul a fost administrat cu o oră înainte de scanare, într-o doză de 25 mg. Pacienta s-a hidratat cu 10 ml de apă/kg corp, cu o jumătate de ora înainte de ambele examinări.Tensiunea arterială a fost măsurată atât înainte de administrarea de Captopril, cât și la 60 de minute de la administrare.
La analiza parametrilor scintigrafici, au reieșit valori patologice ale indicelui funcțional al rinichiului drept la primul examen (testarea de bază), cu deteriorări semnificative ulterioare ale acestuia la examinarea cu inhibiție prin Captopril (retenție semnificativă/prelungită corticală). Funcția renală relativă a rinichiului drept a fost calculată la 45%.
Conform criteriilor de diagnostic, rezultatele sunt puternic indicative pentru hipertensiunea renovasculară.
În urma rezultatelor scintigrafice, s-a realizat angiografia CT, în urma căreia s-a confirmat prezența anatomică a unei îngustari circulare cu o lungime de 2 mm la nivelul lumenului arterial pe partea dreaptă.
S-a decis corectarea imediată a defectului prin dilatație percutană cu balon (angioplastie cu balon) a stenozei la nivelul bifurcației arterei renale și a celor două ramuri segmentare, rezultând într-o expansiune semnificativă a lumenului.
Scintigrafia de evaluare ulterioară a eficienței procedurii, a demonstrat o îmbunătățire semnificativă a indicilor parenchimatosi la nivelul rinichiului drept, fără semne de retenție corticală a radiotrasorului.
La repetarea analizei pentru renină plasmatică au reieșit valori normale. Presiunea arterială a pacientei s-a normalizat de-a lungul mai multor luni, rezultând în discontinuitatea terapiei antihipertensive.
Referințe:
- Neurofibromatosis Type 1 and Renal Artery Aneurysms: An Uncommon Entity of Severe Hypertension – Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Pre-procedure-renal-angioplasty-renal-Tc-99-m-DTPA-scintigraphy-with-captopril-test_fig1_221775955 [accessed 30 May, 2022]
- The role of a Captopril renal scintigraphy in examination of children with hypertension – A case report : https://doi.org/10.2298/VSP161124014M
- New Insights Into Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment of Renovascular Hypertension: IJKD 2017;11:79-89 www.ijkd.org
- Secondary Hypertension: Discovering the Underlying Cause: www.aafp.org/afp Volume 96, Number 7 ◆ October 1, 2017
- Renovascular Hypertension: Endocrinol Metab Clin North Am. 2019 December ; 48(4): 765–778; doi:10.1016/j.ecl.2019.08.007.