Incidența și caracteristici clinice
Diverticulul Meckel reprezintă cea mai frecventă malformație congenitală a tractului gastro-intestinal, situat la nivelul intestinelor subțiri, care se prezintă că un vestigiu remanent al ductului omfalomezenteric, ca urmare a regresiei incomplete al acestuia în perioada dezvoltării fetale din săptămânile 5-7.
Diverticulul este localizat la nivelul marginii antemezenterice a ileonului terminal, situat la 80-100 cm de valva ileo-cecală, având o lungime medie de cca. 2 cm. Aproximativ 57% din suprafața diverticului conține mucoasă gastrică ectopică, care secretă în mod activ acid clorhidric, fiind responsabilă de formarea ulcerațiilor de la nivelul diverticulului și al peretelui adiacent al ileonului. Într-o proporție de 5-6% s-au identificat alte tipuri de mucoasă ectopică precum: pancreatică, duodenală sau colonică.
Diverticulul Meckel este o afecțiune foarte rar simptomatică în rândul adulților, și de cele mai multe ori, aceasta este descoperită întâmplător, fie în timpul unor proceduri chirurgicale, fie în timpul explorărilor imagistice, și dificil de evaluat mai ales dacă sunt prezente complicații. În multe cazuri, afecțiunea este diagnosticată atunci când apar simptome ale complicațiilor (4-7% dintre cazuri) : hemoragii, obstrucție intestinală, durere abdominală acută.
Este o afecțiune congenitală predominant întâlnită în rândul copiilor, mai ales a pacienților de sex masculin, având o incidență de aproximativ 2%. Nu există o predispoziție genetică pentru apariția diverticulului Meckel, dar s-a raportat o preponderență mai mare în rândul copiilor cu alte afecțiuni precum: neoplasm, obstrucție intestinală, omfalocel, gastroschizis, malrotație intestinală.
Diverticulul Meckel este cea mai comună cauza a hemoragiei de tract gastrointestinal inferior la copii sănătoși anterior din punct de vedere clinic. Mai mult de 50% dintre aceștia se prezintă la medic cu hematochezie, până în vârstă de 2 ani.
Complicațiile diverticului Meckel includ:
- hemoragie
- inflamație (diverticulita)
- obstrucție intestinală asociată clinic cu durerea abdominală intensă
- perforație (mai puțîn de 5% din cazuri) : manifestată clinic sub formă de peritonită difuză în abdomenul inferior
- litiază (foarte rar): fecalit, piatră biliară sau bezoar
- hernie
Există mai multe teste de imagistică care pot fi utilizate pentru diagnosticul diverticulului, dintre acestea, scintigrafia este una dintre cele mai importante, non-invazive metode cu doză mică de radiație și ușor de efectuat. Mai mult decât atât, prezintă o acuratețe de grad înalt în detecția diverticulului ce conține mucoasa gastrică ectopică.
Explorarea hemoragiei de cauză gastro-intestinală prin intermediul scintigrafiei
Hemoragia de tract GI reprezintă o manifestare comună în rândul copiilor și prezintă caracteristici auto-limitante și de benignitate. Cu toate acestea, poate avea urmări severe dacă nu sunt tratate corespunzător și, prin urmare, necesită investigații suplimentare.
Examenul clinic complet și alcătuirea unui istoric amănunțit sunt utile pentru investigarea unei posibile cauze a sângerării, și pot facilita confirmarea unui diagnostic și stabilirea unui tratament adecvat.
Un test de hemoragie ocultă fecală (guaiac) trebuie efectuat pentru evaluarea conținutului fecal, ce poate căpăta o colorație închisă din cauza ingestiei de fier, a sucului de struguri (must), spanacului, afinelor. Un astfel de test poate avea rezultat pozitiv pentru prezența hematiilor (globule roșii), însă nu este este un indicator exact, pentru că multe alimente, precum carnea insuficient preparată termic, fructele crude și legumele, pot determina rezultate fals-pozitive.
Manifestările clinice ale sângerării gastro-intestinale la copii variază de la anemie microcitică asimptomatică la șoc hipovolemic, în funcție de frecvența și amploarea sângerării oculte.
Hemoragia acută de tract GI superior se manifestă, de regulă, clinic, prin hematemeză ( vărsături cu sânge proaspăt sau asemănător cu zațul de cafea) sau prin melenă (scaun cu sânge), care poate fi de de culoarea cărbunelui ceea ce poate indică prezența sângelui digerat.
Ocazional, hematochezia (sângerare rectală) poate fi prezentă chiar dacă sursa sângerării este situată proximal de ligamentul lui Treitz: cazuri în care tranzitul digestiv al sângelui prin tractul intestinal este accelerat (sângele rămâne nedigerat).
Hematochezia semnifică, în majoritatea cazurilor, sângerare situată distal de ligamentul lui Treitz (sânge de culoare roșu aprins).
Pregătirea pacientului
Este contraindicată utilizarea tuturor medicamentelor sau procedurilor care ar putea irita mucoasa gastrointestinală și este recomandată întreruperea lor cu 2-3 zile înainte de scintigrafie.
Evitarea consumului de alimente timp de 3-4 ore înainte de efectuarea scintigrafiei poate fi utilă în îmbunătățirea sensiblității pentru detecția mucoasei gastrice ectopice, însă aceasta nu este recomandată și nu întotdeauna este posibilă (crește aciditatea gastrică, poate exista riscul de instalare a hemoragiei).
Medicamente care pot fi luate pentru îmbunătățirea sensibilității testării sunt:
- Antagoniști ai receptorilor histaminici H2 : cimetidina și ranitidina inhibă secreția acidă a celulelor parietale, și astfel, limitând eliberarea radiofarmaceuticului de către celulele mucoase, și îmbunătățind sensibilitatea scintigrafiei.
- Inhibitori ai pompelor de protoni sunt folosiți la pacienții pediatrici pentru controlul secreției acide
- Glucagonul relaxează musculatura netedă a tractului gastrointestinal, împiedicând mișcările de peristaltism și tranzitul moleculelor de 99mTC-pertechnat secretate la nivelul intestinului subțire. Aceste mișcări pot reduce sensibilitatea testării și identificarea localizării mucoasei gastrice ectopice. Glucagonul nu ar trebui administrat persoanelor diabetice.
Interpretări scintigrafice
Scintigrafia pentru diverticul Meckel este o procedură non-invazivă cu doză foarte mică de radiație și ușor de efectuat.
Scintigrafia abdominală cu 99mTC-pertechnat nu relevă în mod direct diverticulul Meckel, în schimb evidențiază intensitatea cu care radiofarmaceuticul este asimilat într-o arie de mucoasă gastrică ectopică funcțională de la nivelul diverticulului, mai multe insule de epiteliu gastric heterotopic cu diametrul >1 cm putând fi identificate prin intermediul scintigrafiei.
Acuratețea pentru diagnosticul de diverticul Meckel la copii ce se prezintă cu hemoragie rectală, atinge o rată de cel puțin 90% prin intermediul scintigrafiei. Sensibilitatea scintigrafiei atinge o rată de până la 85%, iar specificitatea ajunge până la 95%, conform studiilor.
Durata procedurii variază, de regulă, în jur de 30 minute. Pacientul este poziționat în decubit dorsal, iar zonele de interes supuse investigării imagistice sunt regiunile abdominale și pelvine (pentru a include atât imagini ale stomacului, cât și ale vezicii urinare)
Radiofarmaceuticul se injectează intravenos și în mod normal aproximativ 25% din doza administrată se va localiza la nivelul pereților mucoasei gastrice.
După injectarea radiofarmaceuticului, în prima etapă (angiografică/dinamică) se pot observa structuri normale ale inimii, plămânilor, rinichilor. Activitatea gastrică se poate observa încă de la începutul etapei dinamice iar imaginea atinge o proeminență maximă după aproximativ 10-15 minute. Activitatea radiofarmaceuticului poate fi prezentă și la nivelul rinichilor, ureterelor și a vezicii urinare.
Mucoasa gastrică ectopică apare ca o zonă focală, localizată, de acumulare a radiofarmaceuticului la nivelul diverticulului, și devine vizibilă odată cu activitatea mucoasei gastrice normale.
Activitatea de la nivelul diverticulului se intensifică odată cu creșterea actvității gastrice și în unele cazuri, poate apărea mai diminuată, în funcție de proporția mucoasei ectopice prezente și a activității acesteia.
Scintigrafia SPECT poate fi utilizată pentru îmbunătățirea detecției dacă localizarea diverticulului este dificil de evidențiat din cauza suprapunerii cu imaginea vezicii urinare, pe scintigrafiile planare.